Medicare versus PAMI: análisis comparativo de dos situaciones difíciles.


Escribe: Dr. Pedro M. Politi.
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar

        La siguiente es una historia de dos mundos, junto con un análisis de las opciones posibles, aquí, al sur del Ecuador. La experiencia de otros es una buena enseñanza, mucho más leve que la experiencia propia por repetición de errores ajenos. Por eso consideré relevante la comparación entre estos dos programas de salud. Por qué figura este artículo en una página Web dedicada al manejo y prevención del cáncer? Las enfermedades malignas son una causa importante de incapacidad y muerte en las poblaciones cubiertas por estos programas. La información sobre Medicare proviene, en su mayoría, de un interesante artículo de M. Moon (1); la que versa sobre el PAMI se origina de diversas fuentes.

        El programa Medicare, cubre las necesidades de servicios de salud para personas de más de 65 años o con discapacidades, residentes en EEUU. El PAMI (en algún momento llamado Programa de Atención Médica Integral; formalmente el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, INSSJP) tiene una misión similar en la Argentina.

        Medicare fue puesto en marcha en 1966, tiene una administración independiente, y el número de beneficiarios creció de 19 millones a 40 millones en la actualidad, con lo que cubre a uno de cada siete norteamericanos. El PAMI fue fundado en 1967, funcionó bajo la intervención del Poder Ejecutivo la mayor parte de su historia, y cubre aproximadamente 4 millones de afiliados, estimativamente, el 12 % de la población argentina (uno de cada ocho).

        Alrededor del 85% de los beneficiarios de Medicare contratan seguros de salud adicionales, ya que la cobertura dista de ser completa. Medicare no cubre medicamentos prescriptos para pacientes ambulatorios, y tiene un sistema de co-pagos y límites. Se calcula que el beneficiario promedio de Medicare gasta más de 3.000 dólares de su propio bolsillo para el cuidado de su salud. Se estima que las personas mayores de 65 años gastan en el rubro salud (en EEUU) más de un 20% de su ingreso anual.

        Medicare ha sufrido y sufre crisis administrativas y fiscales, y se considera en general que su cobertura es inadecuada, deficitaria y no muy eficiente.

        El programa Medicare ha mejorado el acceso a la atención médica, particularmente para los individuos con bajos ingresos y sin otro tipo de seguro médico.

        En los años ochenta, Medicare pasó de un sistema de pago por prestación y costos, a un sistema de pagos predeterminados, por un monto fijo basado en el diagnóstico. Otras estrategias para contener el gasto de Medicare incluyeron incrementos en el valor de co-pago y en la prima mensual, restricciones en el uso de procedimientos y medicamentos. En otro esfuerzo en el mismo sentido, se alentó a los beneficiarios de Medicare a enrolarse en empresas de medicina prepaga ("Organizaciones de Mantenimiento de la Salud", o "HMOs"), en vez de permanecer en el programa tradicional de pago por prestación. Aún cuando el programa realiza pagos para cubrir una serie de beneficios y servicios, esta iniciativa fue muy problemática. Los gastos aumentaron, y diversas empresas desarrollaron estrategias para atraer a los beneficiarios en mejor estado de salud, o para limitar los servicios y beneficios.

        Existen numerosas distorsiones, aún en el mejor de los escenarios (al que aún no hemos ni remotamente llegado):

        Una estrategia actualmente considerada en EEUU, con el fin expreso de reducir los gastos del programa Medicare, es reducir el número de individuos cubiertos. En EEUU, se propuso elevar la edad en la cual un individuo es elegible para Medicare. Pero hay inconvenientes de tipo práctico: la Dra. Moon calcula que sólo 5% de los beneficiarios de Medicare tienen entre 65 y 66 años, y representan solamente el 2-3% del total de gastos de Medicare. En otras palabras, se limitaría el acceso de quienes cuesta menos cubrir! En la Argentina, por otra parte, se ha propuesto elevar la edad jubilatoria (lo que implica automáticamente, elevar la edad en que se califica para la cobertura por el PAMI), con intenso rechazo social. Al momento de escribir este artículo, se anunciaba que tales medidas serían dejadas sin efecto.

        Otro enfoque propuesto en EEUU fue la determinación del ingreso o de los activos personales, de modo que solamente los que tuviesen un ingreso menor a cierta cifra anual pudiesen calificar para la cobertura. El problema será luego qué hacer con los individuos desplazados, ya que algunos no podrán pagar una cobertura privadamente. Se teme, además, que restringir el alcance de los beneficios pudiera llevar a pérdida de apoyo legislativo para reformar el sistmea de Medicare.

        En la Argentina, tales medidas están en efecto, en un cierto modo, ya que el PAMI busca desprenderse de los individuos que posean otro sistema de cobertura (curioso, ya que en general, estos individuos utilizan más los servicios del "otro" mecanismo contratado - por algo lo contrataron).

        La Dra. Moon cita cifras de Dallas, Texas, donde contratar un seguro de cobertura de medicación ambulatoria solamente, tiene un costo anual de $ 1.500 a 3.900, según el plan (valores de 1998).

        El PAMI, por su parte, viene proveyendo cobertura variable para medicamentos de uso ambulatorio, desde sus comienzos. Las "bandas" de cobertura (descuento) son: 30%, 50%, 70%, y 100%. Teóricamente definidas en función del valor sanitario del medicamento prescripto (ej, mayor descuento - en general, 100%- para medicamentos de los que no se puede prescindir en enfermedades crónicas, tales como insuficiencia cardíaca, diabetes, cáncer). Un problema importante es que el PAMI es comprador de aproximadamente un tercio del mercado de medicamentos ambulatorios por prescripción, pero pagó casi siempre valores elevados - digamos, no le fue posible acceder a un descuento que reflejase apropiadamente su poder de compra. Actualmente, el PAMI paga un monto fijo por los medicamentos ambulatorios, en el rango de 27 millones mensuales, más otros 7 millones por los medicamentos que deben ser cubiertos 100% por ley, tales como los usados para el tratamiento del cáncer, la infección por HIV, y los trasplantes, entre otros. La industria farmacéutica, nucleada en tres cámaras, acordó con el PAMI, en 1996, estos valores, comprometiéndose a hacerse cargo de la diferencia, si la facturación superase esos montos fijos, pero reservando un área especial: los "trámites por vía de excepción" : los casos especiales. Es fácil adivinar que por esta vía fluyen varios millones de dólares mensuales en medicamentos... Otra pregunta interesante sería: qué relación tiene/tenía el monto fijo mensual pactado con el consumo real a la fecha del acuerdo, y al presente? Las respuestas son sorprendentes...

        Los medicamentos no son más que una parte del gasto del PAMI - establecido por ley con un tope de 200 millones de pesos mensuales, a un promedio de $ 50 por afiliado, por mes (sano o enfermo). Cómo se maneja el resto?

        Y además, los ancianos son sólo una parte de la población cubierta por el PAMI. No todos saben que el PAMI tiene unos 270.000 afiliados cuya edad no supera los 15 años, convirtiéndolo, según mi información, en la cobertura pediátrica más grande de la Argentina!.

        Adicionalmente, el PAMI no ejerce la caridad. Simplemente, brinda servicios que han sido previamente pagados, a lo largo de toda la vida económicamente activa de los ciudadanos, a partir de sus descuentos jubilatorios. Actualmente, un 1% del salario se descuenta específicamente para el     fddsahfh .

Mejor que decir, es hacer... pero qué?
        Esta es la primera aproximación diagnóstica. Puede ser enriquecida y refinada.
        Próximamente continuaremos.

        Se esperan propuestas, comentarios, correcciones...


Abril de 2001.



Referencias 1. Moon M. Medicare. N Engl J Med 2001; 344 (12) 928-931.