Responde: Jessica Barochiner. Facultad de Medicina, UBA.
Medicina basada en la evidencia: Qué evidencia?
El sueño de la práctica a botonera o el Manual de Medicina Evidente.
Estimado Dr. Politi:
Acabo de leer su artículo acerca de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), el cual me ha suscitado algunas reflexiones que me gustaría compartir con
Usted.
Mi primer contacto con la MBE fue en mi segundo año de la carrera, cuando
cursé Fisiología. Tuve la suerte de tener una cursada totalmente distinta a la que se dicta en Facultad, en la cual no teníamos teóricos, sino que cada clase era el planteo de un problema concreto que aquejaba a un paciente, el cual debíamos resolver determinando para ello qué información era necesaria y dónde debíamos buscarla.
En esas clases fue cuando escuché por primera vez las palabras "medicina basada en la evidencia" e inmediatamente quise conocer y adentrarme en su significado. Desde ese entonces he leído algunas cosas referentes al tema, que me han permitido tener un punto de vista crítico frente a algunos de los conceptos expresados en su artículo. En un artículo un poco viejo pero muy lindo, publicado en la revista JAMA ("Evidence based medicine - A new approach to teaching the practice of medicine", JAMA, Nov 4, 1992, Vol
268, No. 17) se explican algunos de los requerimientos para la práctica de la MBE. Éstos incluyen la definición precisa del problema del paciente, determinando qué información se requiere para resolverlo, llevando a cabo una búsqueda eficiente en la literatura, seleccionando los estudios más relevantes y determinando su validez, para finalmente ser capaz de extraer el "mensaje clínico" y aplicarlo al problema del paciente. En otras palabras, la MBE se preocupa por los enfermos y no por las enfermedades. De hecho, cada vez que se pone en práctica un acto de búsqueda de información, es a partir del problema que plantea un paciente en particular, y se intentan adaptar los conocimientos actuales a las necesidades de ese paciente.
Uno de los libros publicados por David Sackett, uno de los precursores de la práctica de la MBE ( Evidence-based medicine - How to practice and teach
EBM, Churchill Livingstone, 2000), comienza diciendo que la MBE es la
integración de lo mejor de la evidencia surgida de la investigación, con la experiencia clínica y los valores del paciente, entendiendo como evidencia clínica "la habilidad de usar la experiencia pasada para identificar el estado de salud único para cada paciente, realizar el diagnóstico y determinar los riesgos y beneficios individuales de potenciales intervenciones, así como los valores personales de ese paciente y sus expectativas". Por "valores del paciente" se entienden "las preferenecias, preocupaciones y expectativas que cada paciente trae a la consulta y que DEBEN ser integradas en las decisiones clínicas, si es que éstas servirán
al paciente".
Es evidente entonces que la MBE abarca no sólo una parte científica, puramente racional, sino que también tiene en cuenta la experiencia y capacidades del médico tratante, así como los aspectos individuales del paciente.
En el artículo de la JAMA que cité anteriormente, hay un apartado titulado "Malentendidos acerca de la MBE", en el cual se plantean tres críticas frecuentes que se le hacen a la MBE, y su explicación:
- La MBE ignora la experiencia clínica y la intuición.
- El entendimiento de la fisiopatología y la investigación básica no tiene ningún papel en la MBE.
- La MBE ignora los aspectos estándar del entrenamiento clínico, tal como el examen físico.
Contariamente al pensamiento de muchos miembros de la comunidad médica, la MBE no se basa en estos supuestos, sino que más bien acepta e incluye en su
puesta en práctica a la experiencia clínica, los conocimientos básicos y la práctica tradicional de realizar la historia clínica y el examen físico.
En cuanto al tema dinero, concuerdo con Ud. en que los ensayos clínicos financiados por la industria están llevando a un progresivo encarecimiento de los tratamientos y, consecuentemente, a una "medicina para pocos"; pero
también es cierto que la MBE tiene por objetivo el hacer uso racional de los recursos, por ejemplo, no pedir una Rx cuando no es realmente
necesario (y para ello hay que estar al tanto de cuáles son los criterios que determinan su necesidad), no pedir estudios complejos (y caros) si no se tiene un motivo bien justificado (basado en la evidencia) para ello, etc.
Indudablemente, este uso racional de recursos, lleva a una reducción de los gastos innecesarios, lo que redundará en beneficio del paciente. En mi opinión, está en la inteligencia, sabiduría y suspicacia del médico determinar qué nuevos fármacos o qué nuevas prácticas son realmente
mejores que las que venía usando hasta el momento, y por lo tanto es razonable encarecer el tratamiento del paciente. La generación de nuevos conocimientos y el descubrimiento de nuevos fármacos no tiene por qué ser algo malo, siempre y cuando los receptores de la nueva información estén preparados para "filtrarla", decidiendo cuál es válida y cuál no, proceso en el cual tiene un valor indiscutible la aplicación de los preceptos de la MBE. Gracias a los conocomientos que ella aporta, los médicos serán capaces de discernir una evidencia sólida y relevante para la práctica clínica, de la "pseudoevidencia" que esgrimen día a día los APM.
En la entrevista radial acerca de MBE, realizada a un experto argentino en el tema, el cardiólogo Carlos Tajer (disponilble en http://www.radio-lpm.com.ar), se expresa que no todos los problemas médicos tienen ensayos clínicos que aporten evidencia. De hecho, ante panaceas como la penicilina, no se requieren ensayos. Éstos son necesarios cuando existen dudas, como por ejemplo con el uso de trombolíticos durante el infarto. Cuando no hay evidencia sólida sobre un tema, se puede usar la existente (a
falta de algo mejor), por ejemplo, reportes de casos aislados en lugar de ensayos clínicos controlados randomizados, teniendo presente cuáles son las limitaciones de esa evidencia, lo que nos permite estar abiertos a recibir nueva información y adaptarnos mejor a un conjunto de conocimientos en permanente cambio. El Dr. Tajer sostiene que la evidencia es una fuente de información que el médico debe utilizar desde su sabiduría. Una vez más, la MBE pone énfasis en el talento del que la practica.
En conclusión, la MBE no es un libro de recetas de cocina; es un desafío permanente a la astucia del médico, obliga a la acción, a la búsqueda, al permanente estudio. Es un antídoto contra la soberbia de muchos médicos que
creen que su experiencia lo es todo, y rechazan cualquier argumento
opuesto a sus convicciones.
A lo largo de mi formación (ya estoy terminando la carrera) he tenido la suerte de toparme con maestros (lamentablemente muy pocos) que me han enseñado a tener una actitud crítica, a cuestionarme todo. Usted fue uno de
ellos. En sus clases aprendí no sólo farmacología, sino también que la medicina y, más aún, la práctica médica, no es color de rosa, sino que existen muchos intereses, en los cuales los médicos se ven envueltos (a veces sin quererlo, a veces voluntariamente) y entre los cuales deben aprender a "sobrevivir" ellos mismos y también a salvaguardar a sus pacientes. Creo que la MBE es un medio de defensa útil en la batalla que debe librar el médico día a día. Ella motiva al cuestionamiento, a la crítica, a la duda que lleva a la acción para disiparla. A mi entender, esto nunca puede ser malo.
Espero no haberlo aburrido con mi largo mensaje, y lo saludo cordialmente,
Jessica Barochiner
Abril de 2001
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