Medicina basada en la evidencia: Qué evidencia?
El sueño de la práctica a botonera o el Manual de Medicina Evidente.
Pedro M. Politi,
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.
E-mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar


La ayuda que da el saber termina en lo que se ignora
                                                                                José Larralde


Planteo del problema

        Es todo un sueño racionalista: la base científica del conocimiento médico está constituida por ensayos clínicos randomizados, prolijamente diseñados y conducidos, con un apropiado poder estadístico. Es casi imposible estar en desacuerdo con esta premisa. Hasta aquí, la ciencia. Y nadie que se precie de honesto tendría nada que ganar con la alternativa: el oscurantismo.

        Por otra parte, la Medicina es ciencia y arte de curar, de ayudar, de acompañar. Tiene aspectos técnicos muy "claros y distintos" - para utilizar el lenguaje de Descartes. Pero... dos más dos no es siempre cuatro. Y "no hay enfermedades, sino enfermos".

        Introduzcamos ahora un nuevo personaje: el dinero. El costo de las intervenciones médicas (tecnología diagnóstica, medicamentos, intervenciones terapéuticas) ha escalado rápidamente en las últimas décadas y, a estar con la percepción de muchos, el incremento ha sido enorme. Por ejemplo, el gasto total (público + privado) en salud de los EEUU es cercano al 14% de su Producto Bruto Interno. La cifra: un millón de millones de dólares. Tentativamente, unos 4.000 dólares por habitante por año; el gasto más elevado del planeta. La República Argentina gasta aproximadamente 700 dólares por habitante por año.

Quién paga?
Progresivamente, la sociedad se organiza con mecanismos de seguro y reaseguro. La legislación también interviene, imponiendo al empleador una responsabilidad en solventar el seguro médico. En la Argentina, las obras sociales y las entidades de medicina prepaga administran ese riesgo - el de incurrir en gastos médicos. Surge entonces la figura del tercer pagador. No el médico, no el paciente: un tercero se hace cargo de una parte de la cuenta. A veces, como sucede en la Argentina según la letra de la ley, se hace cargo de todo. O debería hacerse cargo de todo.

Les presento al Dr.
        En nuestra sociedad, a veces los resultados no son los deseados. En Medicina, también. Los motivos son múltiples. Todos vamos a morir algún día, pero deseamos que se haga lo que se deba hacer para que ello no ocurra prematuramente, o por error.
        En caso de litigio, una pregunta importante será si el médico obró según el "estándar de atención médica" para la situación particular.

Se cierra el círculo
        Queda muy claro: la investigación médica descubre nuevos métodos diagnósticos o terapéuticos. En algún momento, esos métodos (tecnologías, medicamentos, etc) se transforman en "el nuevo estándar de manejo médico". Pero si el costo del nuevo tratamiento es superior al del anterior estándar, este incremento deberá ser solventado (en proporciones variables) por el paciente y por el tercer pagador. Si cada avance fuese una nueva penicilina, un rayo de luz en un cielo oscuro, vaya y pase. Pero el progreso es incremental, modesto en cada paso. Cuánto más es razonable pagar por una probabilidad 5% mayor de sobrevivir 5 años? Y por necesitar solamente una toma diaria de determinado comprimido, por oposición a tres tomas, o a tres inyecciones diarias? Ud se hace la idea, verdad?

        En resumen, "la ciencia no es neutral" (parafraseando a J.M. Serrat), y si bien el progreso deja atrás prácticas menos agradables o menos eficaces, frecuentemente lo hace a expensas de costos rápidamente crecientes.

        Por lo tanto, como dijera un colega muy despierto: "La mitad de los ensayos clínicos randomizados llevan a gastar más, y están financiados por la industria farmacéutica, en tanto que la otra mitad lleva a gastar menos, y el apoyo económico proviene de los terceros pagadores". Palabra más o menos, el tira-y-afloja es evidente.

Y dónde queda entonces la evidencia?
        Ahora sí que estamos en un aprieto. La ciencia no es perfecta; avanza mediante prueba y error. Los costos de la atención médica escalan rápidamente. Pero la mayoría de los médicos no tiene aspecto de millonario. Citando a otro médico lúcido, es válido (al menos, en la Argentina), que "se paga más por el enchufe que por la neurona", aludiendo a los magros honorarios médicos y a los jugosos beneficios de instalar cualquier aparato, y "pasar pacientes por la máquina". Medicina industrial, que le dicen.

        Sin embargo, no teman: la Medicina basada en la evidencia viene en nuestro auxilio, y nos dice qué debemos hacer. Con un pequeño problema: sólo una pequeña fracción de la práctica médica está sólidamente basada en evidencia. Y es fácil: no todo conocimiento ha sido sometido a ensayos clínicos randomizados. Y a veces, ya no hay forma de hacerlo.

        Qué nos dice la Medicina basada en evidencia cuando alcanzamos su límite? Recordemos que hasta el ensayo DIG, en los noventa, no se había delimitado claramente el rol de la digoxina en la insuficiencia cardíaca (nada menos). Todo llega, me dirán. Qué alivio! Y hasta entonces?

Este es el centro del problema:
No hay (y no va a haber por mucho tiempo)
Medicina-basada-en-la-evidencia para TODO.




        Un ejemplo tomado del ciberespacio: El vicepresidente de los EEUU tuvo recientemente un episodio coronario agudo. Su cardiólogo lo internó en la George Washington University, en Washington, D.C. y realizó una angioplastia. El paciente fue dado de alta y - oh, revuelo!!! - allí se elevaron voces indicando que, según la evidencia publicada, debería haber recibido radioterapia coronaria, para prevenir una recaída. La institución no tenía el equipamiento al momento de internarse el paciente. El cardiólogo dijo algo muy médico, muy no-basado-en-la-evidencia: algo así como ... "Fue mi decisión profesional en un momento complejo. Son bienvenidos los comentarios y sugerencias pero allí decidí yo". Podría haberlo trasladado a otro centro. Seguramente, sopesó los pro y los contra.... (www.washingtonpost.com, para los que quieran buscar la historia).

        Otro ejemplo: La mayor parte de la terapia del osteosarcoma se investigó sin ensayos clínicos randomizados.

        Y otro: la mayor parte de las normas de atención del paro cardio-respiratorio no se desarrollaron en base a ensayos clínicos randomizados.


        La evidencia - ante nuestros ojos - es que la Medicina basada en la evidencia es un valioso aporte, para cuestionar nuestro proceder, para desafiarlo y mejorarlo. Y qué se hará donde no haya evidencia firme?


        "La ayuda que da el saber, termina en lo que se ignora". Y allí mismo vale la experiencia, humanidad y astucia de quien sea nuestro médico. O algún gerente o auditor de una prepaga se interna solo, con un Manual de Medicina Evidente bajo el brazo?

La Medicina tiene cuentas pendientes con la medicina-de-escritorio...


Marzo de 2001


        Responde: Jessica Barochiner. Facultad de Medicina, UBA.