Cáncer de próstata - Segunda parte

Responde: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia


310. Qué es el bloqueo hormonal total?
Sabemos que la testosterona y otras hormonas masculinas estimulan el crecimiento de la próstata normal, y también del cáncer de próstata. En la década del 40, investigadores canadienses (Huggins y colaboradores) mostraron que la extirpación de los testículos hacía retroceder espectacularmente los síntomas y las lesiones del cáncer de próstata. Huggins recibió el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento.
En la década del 80, con la disponibilidad de poderosos productos hormonales, el grupo de Labrie, de la Universidad de Laval (Quebec, Canadá), comunicó resultados muy favorables en el tratamiento del cáncer de próstata avanzado, sin necesidad de extirpar los testículos. Estos investigadores administraban un compuesto oral (flutamida) que bloquea el receptor a la testosterona, combinado con un producto inyectable, que evita que la glándula hipófisis envíe una señal estimulante a los testículos. A los productos inyectables de esta categoría se los conoce como "análogos de la hormona LH-RH". Este doble ataque resulta intuitivamente atractivo: se disminuye el estímulo para producir hormona masculina en los testículos, y la que queda circulante (que proviene de las glándulas suprarrenales y de la grasa) es bloqueada por el medicamento oral. Además, este tratamiento combinado es efectivo: la hormona masculina testosterona disminuye en la sangre a valores similares a los hallados en individuos castrados. Por todo esto, se dio el nombre de "bloqueo hormonal total" a este tratamiento combinado.

311. Cuáles son los inconvenientes del tratamiento combinado, o "bloqueo hormonal total"?
Para todo hay inconvenientes, y el tratamiento combinado no es una excepción.
Los efectos adversos incluyen:
Justo es reconocer que los efectos adversos usuales son modestos, y – en la opinión de la gran mayoría de los pacientes – "bien valen la pena", ya que el tratamiento combinado controla la enfermedad por muchos años, sin mayores problemas.

Hay inconvenientes de tipo económico: en la Argentina, el precio de lista de un tratamiento combinado estándar fluctúa entre 1500 y 2300 pesos por mes, según qué productos se empleen.

Hay inconvenientes de índole práctica: hay que tomar tres tabletas de flutamida diarias, y aplicarse una inyección debajo de la piel del abdomen, cada mes, o bien cada dos o tres meses (según el tipo de preparado que se utilice). De todos modos, ha habido mucho progreso desde los primeros tiempos en que Labrie y colaboradores administraban un producto inyectable... en forma diaria. (Gracias a Dios por el progreso, eh?)

Hay inconvenientes de tipo médico-biológico: actualmente se sospecha que el prolongado tratamiento combinado (varios años), en realidad acaba con (casi todas) las células de cáncer de próstata sensibles a las hormonas, pero... no tiene efecto sobre un subgrupo de células malignas independientes del efecto hormonal. De otro modo, el tratamiento barre con las "células menos malas" y permite que proliferen las peores. En algún momento (a veces, luego de muchos, muchos años), estas células hormono-independientes pueden causar problemas.

312. Qué es el tratamiento intermitente?
Es la aplicación del tratamiento hormonal combinado por períodos limitados de tiempo – alternado con otros períodos en que se suspende el tratamiento. La idea es permitir que las células malignas remanentes "viesen" nuevamente hormona masculina, de modo de mitigar, retrasar o evitar el crecimiento del subgrupo de células hormono-independientes.
Un objetivo adicional – y para nada desdeñable – es la posibilidad de recuperar libido y función sexual durante el período en que se suspende el bloqueo hormonal total.

313. Cómo se implementa el tratamiento intermitente?
¡Epa, qué pregunta! Permítame recordarle, como cuando vamos al circo con los chicos: - No intente hacer esto en casa, o por su cuenta!
En serio, el tratamiento intermitente no es cosa de juego. En principio, se debería administrar el tratamiento hormonal combinado hasta que el PSA (antígeno prostático específico) resulte indetectable o alcance su mínimo nivel. A este punto se lo llama, en jerga técnica, "nadir del PSA" (la expresión es de origen árabe, y señala el punto más bajo de una trayectoria). El tratamiento se continúa por uno o dos meses luego de obtenido el nadir del PSA, y entonces se suspende. Todo: comprimidos de flutamida e inyecciones. Y se monitorea el PSA y el nivel de testosterona en la sangre, a intervalos regulares. En general, se reinicia el tratamiento si el PSA aumenta en un 50% respecto del valor del nadir, o bien supera el valor de 1 ng/ml.

314. Es posible iniciar y parar el tratamiento, y repetir este ciclo de eventos varias veces?
Mmm... Usted sí que está pensando en auto-medicarse. Sus pensamientos son inteligentes, pero acepte un consejo: Usted necesita poner su confianza en un experto. No hay un manual de "Hágalo Usted mismo" para estas cosas...
Ahora respondo a su pregunta, pero queda Usted advertido.
Sí, es posible realizar varios ciclos de tratamiento, suspensión del tratamiento, y reinicio. El problema es que con cada ciclo, los tiempos se acortan. Es decir que si el PSA se elevó en unos pocos meses, quizás no convenga – en ese caso – seguir intentando un tratamiento intermitente.

315. El tratamiento hormonal intermitente es una opción internacionalmente aceptada como estándar?
No. Se trata de una opción en investigación clínica. Por qué? Porque si no se selecciona apropiadamente los pacientes, el PSA vuelve a elevarse (indicando una recaída) en un período variable de tiempo (entre 6 y 36 meses, según la experiencia del grupo del Dr. H: Scher, en N. York). Todavía no se ha efectuado una extensa comparación entre tratamiento intermitente y tratamiento hormonal continuado (ininterrumpido).
Por otra parte, sólo hay limitada información sobre los resultados a largo plazo con el tratamiento intermitente.
Por el momento, el tratamiento intermitente es una opción experimental, cuyos riesgos y beneficios deben ser analizados conjuntamente por el médico y el paciente.

Continuaremos próximamente con:
La enfermedad que no responde a hormonas ("hormono-refractaria").

Gracias por leer estas líneas, y hasta muy pronto...