PREGUNTAS SOBRE CÁNCER DE PRÓSTATA
Responde: Dr. Pedro M. Politi
Pedido de colaboración:
- El Equipo Interdisciplinario de Oncologia desea ofrecer respuestas de índole general a preguntas frecuentemente planteadas por el público – en la medida de lo posible y de lo que sea médicamente apropiado.
- Sin embargo, como decía San Pablo, "todo me es lícito, pero no todo me conviene". Sería impropio (y muy poco profesional) intentar responder consultas específicas sobre un paciente individual en una especie de "talk show". No es eso lo que los miembros del Equipo Interdisciplinario de Oncologia deseamos. La consulta individual corresponde al ámbito privado del consultorio médico. Nosotros, en el Equipo Interdisciplinario de Oncologia, queremos tomar parte en un proceso educativo del público en general.
- Por lo anteriormente expuesto, invitamos cordialmente al público a plantear sus preguntas. Estas seran recibidas, analizadas, y –luego de la apropiada selección- se responderá a aquellas que planteen, desde una óptica general, una inquietud relevante para el público, o de valor médico.
- Se dará prioridad a las preguntas vinculadas con las medidas generales de prevención.
- Desde ya, muchas gracias.
301. Qué es el cáncer de próstata?
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de células malignas, originadas en el tejido de la glándula prostática. Exhibe un curso clínico muy variable: en un porcentaje de pacientes (particularmente en individuos menores de 60 años de edad) tiende a comportarse en forma agresiva, dando metástasis en los ganglios de la pelvis y de la región posterior del abdomen, en los huesos, y en el hígado. En el otro extremo del espectro de cuadros clínicos hay un subgrupo de pacientes en quienes la enfermedad tiende a quedar confinada en la próstata por años – en algunos casos, quizás por décadas. Prueba indirecta de esta última afirmación es que, según estudios realizados en Suecia y en EEUU, se estima que cerca del 70% de los varones de 70 años o más, y cerca del 80% de los varones de 80 años o más, albergan focos microscópicos de cáncer de próstata. En otras palabras, hay mucha gente que vive con cáncer de próstata toda su vida, (sin saberlo quizás), y mucha menos gente sufre con , o fallece por cáncer de próstata.
Por lo tanto, un diagnóstico de cáncer de próstata no representa per se, automáticamente, una condición que disminuya la expectativa de vida. Depende del tipo de cáncer (agresivo o indolente) del que se trate.
302. Cuáles son las estadísticas sobre cáncer de próstata, en nuestro país y en el mundo?
La tasa de mortalidad por cáncer de próstata (el número de individuos que fallece en un año, por cada 100.000 habitantes) es de 13.1 en la Argentina, 16.8 en Estados Unidos, 13.1 en Chile, 17.3 en Francia, 11.5 en Italia, 12.9 en España, y 19.9 en Uruguay. Noruega (con 21.7), Suecia (20.4) y Suiza (22.5) tienen las tasas de mortalidad más elevadas. (Fuente: Ca-A Cancer Journal for Clinicians. American Cancer Society, Atlanta, GA, USA).
303. Qué estudios permiten saber si una persona tiene cáncer de próstata?
El examen médico, particularmente el tacto rectal, permite detectar la presencia de formaciones anormales (técnicamente, nódulos en la próstata). La ecografía transrectal define con claridad las imágenes de la próstata, su tamaño, y si son homogéneas o no. Solamente una biopsia (sea por punción, o durante una intervención quirúrgica) puede poner el sello de maligno o benigno a un nódulo. Por eso, no desespere: la expresión nódulo no es un diagnóstico, es un rótulo de categoría para seguir trabajando en la evaluación diagnóstica.
304. Qué estudios permiten saber si el cáncer de próstata que tiene una persona es agresivo o no?
Aquí tropezamos con dificultades. Tenemos herramientas útiles para identificar una gran parte de los tumores agresivos, pero nos falta avanzar más. Al tomar la biopsia, el patólogo examina el tejido al microscopio, y adjudica un puntaje al grado de anormalidad de las células de la próstata, y al tejido que las sustenta, y lo expresa como una suma de la "nota" que le puso a cada una de estos dos aspectos. Así se conforma un puntaje que va de un valor mínimo de 1 + 1 (células prostáticas y tejido de sostén de aspecto no-agresivo), hasta un máximo de 5 + 5 (ambos lucen máximamente agresivos). A este puntaje se lo suma, generando lo que llamamos "puntaje de Gleason", con lo que el mínimo posible es 2, y el máximo, 10.
Así expresado, parece fácil. Puntajes de 7 o más son considerados francamente agresivos. Los de 4 o menos, son considerados no-agresivos, o indolentes. Y con la franja de 5 a 6, qué hacemos?
En otras palabras, nuestras herramientas para pronosticar son modestamente útiles, pero ni lejanamente perfectas.
305. Qué es el PSA?
La sigla PSA representa la expresión antígeno prostático específico (en inglés, Prostate Specific Antigen), una proteína producida principalmente (pero no exclusivamente) por el tejido prostático, detectable en la sangre. En condiciones normales, el PSA funciona modificando la viscosidad del semen. Sin embargo, no se conocen todas sus funciones biológicas. En presencia de aumento de tamaño (benigno) de la próstata, el nivel del PSA sanguíneo aumenta. La mayor parte de las células de cáncer de próstata tienen una gran capacidad de producir y segregar PSA, mucho mayor que la de las células no malignas. Por lo tanto, si el valor sanguíneo de PSA es muy elevado, la sospecha de cáncer de próstata es mayor – si bien es posible que un marcado aumento (benigno) de la próstata, o bien una infección, se acompañen también de elevación del PSA. En pocas palabras, un PSA elevado lleva a considerar el cáncer de próstata como una posibilidad diagnóstica más, pero no hace diagnóstico de cáncer de ninguna manera.
306. Para qué serviría chequear el nivel de PSA en la sangre de un varón que no tiene síntomas y se siente sano?
Esta es una pregunta difícil, que genera encendida controversia. La mejor respuesta, por el momento es: no queda claro que sirva – en las condiciones indicadas en la pregunta. Hipotéticamente, si uno pudiese detectar el cáncer de próstata más temprano, en etapa curable, ello sería un importante avance. Pero qué sucedería si llegamos tan temprano que no sabemos si un cáncer así detectado requiere tratamiento, o podría "estar predestinado" a "permanecer dormido" durante toda la vida del individuo?. Este punto no es trivial, porque la cirugía del cáncer de próstata (que incluye la remoción de la próstata) tiene un riesgo no despreciable de incontinencia de orina cercano al 10% (implica vivir con pañales o con un apósito absorbente), y un riesgo de impotencia sexual de 25-40% (mayor cuanto más grande sea la próstata a remover). Estos riesgos parecen razonables si uno está intentando curarse de un cáncer que lo haría sufrir o lo mataría en unos años, pero... valdría la pena pasar por estas molestias si el cáncer no ninguna posibilidad de amenazar la vida o la salud?
Hasta la fecha no se ha demostrado que incluir una determinación del PSA sanguíneo en los famosos "chequeos" para gente sana o sin síntomas haya redundado en un incremento de la expectativa de vida o de la sobrevida. Uno de los motivos es que así se descubren cánceres de próstata que nunca hubieran sido un problema. Decimos entonces que no todos los cánceres de próstata son clínicamente relevantes.
Nota: Esto no se aplica si en un examen se detecta un nódulo en la próstata, o si una persona se presenta para ser examinada, debido a que tiene síntomas. En esos casos, la determinación del PSA es un elemento más en la evaluación médica.
307. Cuáles son los tratamientos apropiados para una persona con un diagnóstico de cáncer de próstata tempranamente diagnosticado (es decir, cuando está localizado solamente en la próstata)?
En estos casos, suponemos que el paciente ha consultado con un médico experto, quien ha realizado estudios y análisis que indican que el cáncer está confinado a la glándula prostática, es decir que no se ha extendido más alla de la misma (no compromete órganos vecinos, ni ganglios, ni ha dado metástasis a distancia, por ej. en hueso o hígado).
En estas condiciones, las opciones son tres:
- Observación sin tratamiento: esta opción puede escandalizar a muchos, pero por ej. si el paciente tiene edad avanzada, otras enfermedades que aumentan su riesgo quirúrgico, y un tumor pequeño, localizado, y con un puntaje de Gleason bajo, y además, sin síntomas, controlarlo periódicamente parece una opción prudente.
- Cirugía: tiene la ventaja de remover el tumor, permitir una evaluación de la pelvis, tomando muestras de los ganglios en ella, para tener una mejor estimación del pronóstico (más favorable si los ganglios no están comprometidos). Esta opción tiene los inconvenientes propios de un acto quirúrgico (riesgo cardíaco, pequeña pero no despreciable posibilidad de embolias, sangrado, infección), más el riesgo de impotencia e incontinencia discutido arriba. A cambio, la enfermedad prostática está erradicada, y hay una buena posibilidad de quedar curado.
- Radiación sobre la próstata o sobre la pelvis: tiene la ventaja de no requerir cirugía, y tratar todo el volumen de la próstata – hay nuevas técnicas sofisticadas para dirigir muy precisamente los rayos- o bien, tratar la pelvis si se sospecha que hay compromiso en los ganglios, en un solo tratamiento. Los inconvenientes incluyen las múltiples sesiones de tratamiento (de lunes a viernes, por 5-6 semanas), la posibilidad de irritación de la vejiga y del recto (ardor, dolor y apuro para orinar y para las deposiciones), y posterior formación de tejido cicatrizal, que genera una sensación de acartonamiento.
Hasta el momento, aunque parezca increíble, no hay resultados de estudios grandes (con miles de pacientes) que comparen los tres tratamientos, "cabeza a cabeza". Por lo tanto, es común notar que los expertos urólogos recomienden mayormente la cirugía, los radioterapeutas recomienden la radiación, y otros expertos recomienden la observación (en casos seleccionados).
308. Quién sería el paciente "ideal" para la cirugía? O, mejor dicho, para qué paciente sería ideal operarse de un cáncer de próstata localizado?
Sin dudar, para un paciente joven (digamos, menor de 60 años, o bien con unos pocos años más, pero que luzca "como un millón de dólares", así de sano y fuerte), con un puntaje de Gleason superior a 4, por lo menos. Es decir, un individuo que todavía tiene muchos años más que vivir, y que tiene las mejores posiblidades de tolerar la cirugía. En este paciente, la observación tiene el inconveniente del tiempo: es bastante pedir que el cáncer de próstata "no se mueva" por varias décadas – poniendo por caso un paciente de 50 años). Por lo tanto, uno de los elementos en cuestión es la edad (los cánceres de próstata en individuos jóvenes suelen ser más agresivos), otro es el estado clínico general, y otro es el puntaje de Gleason – siempre hablando de un tumor de mínimo volumen, sin evidencia de extensión más allá de la próstata.
Nota: Esta es una sobresimplificación, a los fines de la ilustración general del público. Recordemos que no hay enfermedades sino enfermos. Se debe llegar a la mejor recomendación, teniendo en cuenta las características individuales de cada persona. Mejor consulte a su médico, si se trata de un caso concreto.
309. Es necesario o conveniente pedir una consulta de segunda opinión antes de tomar la decisión de operarse, hacerse radiación, u optar por la observación?
Aclaremos que una consulta de segunda opinión se realiza con un profesional médico independiente del equipo o profesional que hizo la primera recomendación. Esto se hace así en beneficio del propio paciente, de modo de incorporar una visión o ángulo diferente sobre el tema, y en beneficio de todos los médicos, de modo de asegurarnos que estamos brindando lo mejor a nuestros pacientes. Y lo mejor suele surgir del examen desapasionado de una amplia variedad de opciones.
Es mejor preguntar antes...
En resumen, sí, pregunte, tome una consulta de segunda opinión. Sí, por favor consulte.
En general, el elemento que es menos tenido en cuenta a la hora de operarse es la evaluación completa de la extensión de la enfermedad. Para eso, los oncólogos estamos especialmente entrenados. Miramos con una óptica clínica. Complementamos naturalmente la visión del urólogo. Estamos a su servicio, si Ud. quiere. Nadie va a aplicar presión sobre su decisión o preferencia. La idea es iluminar su decisión con información, planteando las cosas en el marco más amplio.
Es mejor preguntar antes...