CUANDO LA NORMA DESCONOCE LAS REGLAS
Escribe: Dra Susana B. Etchegoyen -
Equipo Interdisciplinario de Oncologia, Bs. As.
INTRODUCCIÓN:
El Boletín Oficial Nro 29.646. Sección Primera, publicado el Viernes 11 de Mayo de 2001, incorpora los PROTOCOLOS NACIONALES CONVENCIONALES EN ONCOLOGÍA CLÍNICA,ONCOHEMATOLOGÍA Y ONCOPEDIATRÍA del Ministerio de Salud Pública, que de no mediar objeciones en el término de 60 días, entrarán en vigencia como parte del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA.
En realidad, una lectura rápida de los mismos permite verificar que el título y el contenido no ofrecen ninguna correspondencia.
Lo que allí aparece es una normatización exhaustiva de los tratamientos fundamentalmente quimioterápicos del cáncer, con alguna incidental referencia al tratamiento radiante.
Dejaré expresamente de lado las objeciones específicas para cada tratamiento - que corresponden a los oncólogos - sin pasar por alto que los planes de tratamiento allí indicados son en numerosos casos, obsoletos, en otros, subóptimos, y lamentablemente en algunos contienen errores, que podrían resultar letales para los pacientes.
En cambio, me interesa sobremanera un análisis desde el campo de la Auditoría Médica, en el cual me desempeño desde hace algunos años.
Es en este campo donde las objeciones tampoco resultan menores. El Ministerio de Salud Pública, pretende transformar en ley ( PMO, Programa Médico Obligatorio), normas que desconocen las mejores reglas que rigen la Auditoría Médica, los estándares de Calidad, y los principios básicos de la Etica, a saber:
Sobre la Normatización:
a) La normatización de cualquier procedimiento en la práctica médica debe ser fruto del consenso entre los expertos elegidos por los pares. De otro modo, la morma será sistemáticamente ignorada o resistida.
b) Cuando la normatización pretende reglamentar el ejercicio de una especialidad, no puede limitarse a escuetas guías de tratamiento.
c) La norma no puede ser rígida. Sabemos que la situación de un paciente en particular puede desaconsejar el uso de guías de tratamiento. Por lo que carece de sentido establecer dosis fijas, intervalos de tratamiento, etc, sin considerar excepciones.
d) La norma no puede atentar contra el principio de autonomía en el ejercicio de la práctica médica. Debe contemplar situaciones en las que el profesional tratante determine la excepción a la norma.
Sobre la Calidad:
a) La calidad debe ser definida y evaluada para que exista.
Podemos dar una definición general bastante aceptada: Calidad es disponer del recurso óptimo en el momento oportuno. Si recorremos los protocolos que el Ministerio propone, rápidamente nos damos cuenta que el recurso óptimo brilla por su ausencia, y la oportunidad del momento se reduce a plazos fijos en las indicaciones de tratamiento.
b) En Sanidad, la Calidad queda definida por el modelo asumido como referencia; en el que se explican los atributos que se consideran de aplicación para cada organización sanitaria. Se especifica la Calidad óptima alcanzable por la organización, reflejando las preferencias de los usuarios y profesionales , así como los métodos de evaluación y medición. ¿Cómo habrán hecho los asesores del Ministro para obtener estos datos, en un país sin una política de salud seria ( por lo menos conocida), sin Diagnóstico y sin un Programa Nacional de Cancer - en el pleno sentido de la palabra ?.
c) La Calidad debe definirse estratégicamente (líneas de actuación a largo plazo), tácticamente (diseño de un plan en base al diagnóstico de las necesidades reales) y por últimos en términos de evaluación y gestión de calidad, que permitan verificar el grado de cumplimiento del modelo. ¿ Se habrán perdido hojas del Boletín oficial, o los asesores del Ministro no participaron de ningún curso de Calidad Total?.
Sobre Principios Eticos Fundamentales:
Todo médico es responsable por las consecuencias, derivadas de la atención de un paciente. ¿La implementación obligatoria de normas subóptimas, trasladará al Sr Ministro y sus Asesores la responsabilidad derivada del perjuicio, que estas ocasionen en nuestra población con cáncer (estimativamente, varios centenares de miles)?.
Al ocultar a nuestros pacientes la existencia de opciones muy superiores a las establecidas en la norma, estaremos quebrando el principio de honestidad que rige toda relación médico-paciente, y avasallando el principio de autonomía que asiste al paciente, para elegir lo que considere más adecuado para él. ¿Apelaremos al Sr ministro y sus asesores, cuando seamos con razón citados para dar cuenta ante la Justicia, por haber traicionado nuestro Juramento?.
Algunas preguntas para el Sr Ministro:
1- ¿Qué ocurirá cuando la norma imponga tratamiento cada 21 días y nuestro paciente - bajo los efectos del ciclo previo de tratamiento - no se encuentre en condiciones de recibirlo?. Si la norma es ley, ¿deberá tratarse igual bajo peligro de toxicidad mortal? (la norma obliga), o caso contrario, de no obtener éxito en el tratamiento (generalmente por razones ligadas a la enfermedad de base) ¿el paciente podrá demandar al médico tratante porque no cumplió con la norma?.
2- ¿Qué haremos los auditores cuando aún a sabiendas de que el profesional tratante está haciendo lo correcto, no podamos autorizar un tratamiento porque no se halla exactamente comprendido dentro de los términos de la norma?.
3- Si la calidad en la práctica de la Medicina depende de unas pocas guías de tratamiento, ¿serán necesarios los auditores?.
4- Es más ¿Para qué necesitaremos especialistas en Oncología, si la buena práctica sólo consiste en saber, qué droga; cuánto; y con qué intervalo?.
Serán necesarios los médicos? Casi, casi, tampoco serían necesarios los pacientes, salvo en cuanto contribuyentes, eso sí.
Finalmente:
Siempre es llamativa la subestimación que ejerce el poder sobre todo aquello que ignora. Sin embargo, según enseñan no pocas lecciones en la Historia, es aconsejable darse cuenta a tiempo, antes de iniciar un desafortunado camino sin reglas, sin ley, y sobre todo sin retorno.
Buenos Aires, junio de 2001.