Ensayos clínicos: el juego de los sombreros

Escribe: Dr. Pedro M. Politi


La siguiente es una ejercitación planteada, en principio, para alumnos de Farmacología de la carrera de Medicina. Quizás los médicos y otros profesionales de la salud también encuentren, en este material, algún elemento merecedor de reflexión. Siguiendo la mecánica del autor Edward de Bono ("Seis sombreros para pensar"), veremos las consideraciones que surgen en cada grupo de interés vinculado con el desarrollo de nuevos medicamentos (que incluye los ensayos clínicos).

Actividad previa recomendada: leer y tener a mano el artículo: Desarrollo de nuevos medicamentos, publicado en esta misma página, en la Sección "Documentos Médicos" Desarrollo de nuevos medicamentos

Preguntas, comentarios o dudas: escribir al autor, a : cancerteam@fibertel.com.ar o bien a politi@fmed.uba.ar

Consignas de esta ejercitación:
Grupo 1: Industria farmacéutica.
Parte A: Costos y precios. Números y dólares.
Cuánto invierte su grupo (o un laboratorio) en investigación y desarrollo de nuevos productos, por año? Podría expresarlo como un porcentaje de la facturación anual, y brindar estimados? Se menciona repetidamente que el costo de identificar, estudiar y lanzar un nuevo fármaco es de 350 millones de dólares, o más. Cuáles son los componentes de ese costo? Quién lo calculó, y cómo llegó a esa cifra? Cuánto tiempo se tarda en aprobar una molécula nueva? Cuál es la relación entre productos identificados como interesantes y productos finalmente aprobados para su uso? Identifique países que no tienen una legislación de patentes que impida la copia de medicamentos. De dónde obtiene un laboratorio competidor, la materia prima para copiar un producto?
Los precios de medicamentos similares, vendidos por un mismo laboratorio multinacional, son iguales en Europa, USA y en la Argentina, a valor dólar? Por favor, brinde ejemplos concretos, en lo posible. Por qué sucede esto?
Parte B. Tecnologías, economías y políticas de la Investigación y Desarrollo.
Respecto de la fase preclínica: Qué información mínima considera necesaria para pasar a la investigación clínica? Cuáles estudios preclínicos representan el mayor gasto?
Respecto de la investigación clínica: Qué datos necesita indefectiblemente, de un ensayo en fase I? Por qué esos datos son críticos para Ud.? Qué estrategia (honesta y legal) plantea para acelerar la evaluación clínica y la eventual aprobación de un nuevo producto? Ya que estamos, conoce si la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de los EEUU, organismo regulatorio encargado de la evaluación y aprobación de medicamentos en ese país) aprobó alguna vez un fármaco con solamente una fase II? Y con solamente una fase I? Si sus investigadores le acercan datos muy prometedores de una fase II con su nuevo producto (llamémoslo XJ-24), cómo afecta esa información sus planes para una fase III? Si su producto no es fácil de usar, qué estrategia (honesta y legal) plantea para que los médicos de cada país se familiaricen con su empleo?
Defina: Fast-track, uso compasivo, estudios de marketing, "seeding", acceso expandido, droga huérfana, genérico, "royalty", producto "me too". Hay alguna evidencia de conductas anti-competitivas en el mercado de medicamentos argentino? Cite ejemplos.

Grupo 2: Pacientes.
Parte A: Cuánto cuesta un mes de tratamiento antihipertensivo? Y cuánto cuesta un mes de tratamiento óptimo para HIV (asintomático, con carga viral alta y CD4 500)? Y para diabetes insulino-independiente? Y para tuberculosis? Quién o quiénes pagan, y cómo, los medicamentos en la Argentina?
Y en Canadá-? Y en EEUU?. Y en Espana?. Qué descuentos efectúa el PAMI. Qué tratamientos son típicamente cubiertos por el estado?. Qué tratamientos no son típicamente cubiertos por nadie, salvo el paciente?.
Parte B:
Los pacientes tienen amplia y apropiada información sobre los medicamentos, su uso óptimo, interacciones, efectos adversos y precauciones?. Hay asociaciones sin fines de lucro a las cuales recurrir?. Cuáles?.
Los pacientes están satisfechos con el progreso médico actual?. Piensan que tienen a su disposición medicamentos eficaces y seguros, a costo razonable? Consideran que la metodología de investigación clínica protege apropiadamente a los pacientes y voluntarios? Creen que hay sesgo o discriminación en la investigación clínica actual? Se investiga en proporción adecuada sobre todos los temas? Ej. sobre la salud de la mujer, sobre las enfermedades parasitarias y otras enfermedades regionales? Sería posible instrumentar acciones que corrigieran las falencias notadas? Cómo se llevaría a la práctica?
Defina o busque - Fuentes de información para pacientes, en textos o bases de datos independientes de los laboratorios. Hay prospectos exclusivamente destinados a los pacientes? En todos los medicamentos? No en todos? Por qué? Qué se está haciendo – y qué se debería hacer – al respecto?
Hay libros destinados exclusivamente a proveer información sobre medicamentos para pacientes? Dé ejemplos.

Grupo 3: Científicos e investigadores: Especies en vías de extinción? Burocracia de la investigación? Gente que debería ir a lavar platos? Motor de desarrollo? (Dónde está la verdad?)
Parte A: Hay amplia libertad para investigar? Qué porcentaje del PBI de nuestro país se destina a investigación y ciencia? Cómo se compara con otros países?

Parte B:
Cuál es la actividad productiva -de manufactura- cuantitamente más importante que realizan los laboratorios de especialidades medicinales en nuestro país? Qué estudios preclínicos son más valiosos para disenar un ensayo de fase I? Qué estudios preclínicos tienen menos valor a la hora de predecir los resultados del ensayo de fase I? En qué medida el tipo de producto a evaluar - cosmético, antihipertensivo, antineoplásico, antiinflamatorio- condiciona los criterios utilizados en la fase I? Cuándo y por qué conviene incluir un estándar interno - tratamiento convencional en la fase II? Para ello, habrá que hacer una fase II randomizada. Qué es? Qué objetivos tiene y qué resultados ventajosos puede aportar?
Qué es una fase IB, y por qué es más difícil de realizar? Cómo conducir una fase II que proteja apropiadamente a los pacientes de un producto inactivo? Explique el diseño de una fase II en dos etapas. Qué necesita saber antes de plantear una fase III? Cómo calcula el número de pacientes necesario? Si Ud. completó una fase III y el resultado es no-significativo, podría aún aprobarse el nuevo fármaco o tratamiento? Por qué?
Defina: estratificación, doble ciego, doble dummy, randomización, interim analysis, poder estadístico, diseño cruzado, diseño factorial.

Grupo 4: Reguladores - autoridad sanitaria.
Parte A: Cuál es la historia y desarrollo de la legislación sobre medicamentos en la Argentina? Qué fue la ley Oñativia, y por qué se la llamó así? Cuáles eran sus premisas principales? Qué debilidades nota Ud., con su óptica 2000? Qué es el Decreto 150/92? Cuáles eran sus premisas principales? Qué debilidades nota Ud., con su óptica 2000? Qué países figuran en el Anexo I, y cuáles en el Anexo II? Cual es la base de esta clasificación? Cuándo, cómo y con qué misión fue creada la ANMAT? Cuáles son sus áreas de competencia ? En qué suma estima Ud. el presupuesto actual de la ANMAT? Qué relación establece entre el decreto que crea la ANMAT y el decreto 150/92? Cuál es su interpretación? En qué se basa? Cómo se garantiza la confidencialidad de la documentación presentada a la ANMAT? Qué sanciones enfrentan los laboratorios que no cumplan con la ley? Cuántos laboratorios fueron cerrados en la Argentina, desde la creación de la ANMAT, y por cuánto tiempo?
Qué instrumentos legales/regulatorios rigen la investigación clínica con fármacos en el país? Cuáles son sus premisas principales? Qué debilidades nota Ud., con su óptica 2000?
Qué elementos son fundamentales en un protocolo, para lograr su aprobación por la ANMAT?
Cómo analiza el diseño y conducción de un ensayo respecto del manejo de reacciones adversas? Es necesario comunicar a la ANMAT alguna de ellas? Cuánto tarda en aprobarse una solicitud de autorización de ensayo clínico en la ANMAT? Y qué pasa si la ANMAT no contesta en el plazo reglamentario?
Parte B: En nuestro país, se aprueban indicaciones o se aprueban productos? Quién educa a los reguladores? Qué hace el Comité internacional de armonización?
Qué control se ejerce sobre los prospectos? Y sobre la publicidad masiva? Cómo se garantiza que un genérico sea bioequivalente con el producto inicialmente aprobado? Qué requisitos rigen? Siempre es necesario realizar un estudio de biodisponibilidad?
Defina. Farmacovigilancia. Indique su brazo aferente, su integración central y su brazo eferente. Defina - armonización.
Parte C: Cuál es su visión del tema - uso compasivo de medicamentos?

Grupo 5. Bioética. Qué concepto tiene Ud. del cuidado y la prolijidad con que la medicina académica maneja sus investigaciones clínicas? Son comunes las faltas a la ética, y el poner en peligro la seguridad de los pacientes o voluntarios? Nuestro país es el único con problemas? A modo de marco de referencia, cite al menos cuatro casos de violaciones graves a la ética de la investigación clínica, que hayan sucedido en EEUU. Hay algún ejemplo que date de la presente década - o de 1997? Qué es un Comité de Etica Independiente? Cuán independientes son? De quién dicen que son independientes? Y de dónde obtienen su presupuesto? Cómo está o debería estar compuesto tal comité? Tengo que comunicarle cada cambio del protocolo al Comité de Etica?
Qué diferencia hay entre un Comité de Etica y un Comité de Docencia e Investigación?
Indique los principios bioéticos fundamentales, y explíquelos con ejemplos correspondientes a la investigación clínica. Analice el Codigo de Nuremberg, la Declaracion de Helsinki, y el Belmont Report

Grupo 6: Médicos/as. La próxima Carpa Blanca?
Parte A:
Cómo es un día típico de la vida de un médico - luego de haber completado la residencia médica? Por qué tantos médicos concurren por las mañanas a un hospital? Qué hacen por la tarde y por la noche? Qué diferencia hay entre una prepaga y una obra social? El PAMI es una obra social? Qué dice la legislación actual sobre obras sociales, y cómo afecta a las empresas de medicina prepaga?

Parte B: Cuál es la retribución media de una consulta médica ambulatoria - clínica o pediatría? Qué tipos de estudios y análisis se demandan a partir de ella, y cuál es su valor medio? Los médicos viven de su trabajo? Si es así, cómo viven, y a qué llamamos trabajo? Hay distorsiones en el patrón de tratamientos médicos? Hay demasiadas cesáreas? Hay sobreprescripción de fármacos? Hay sobreuso de recursos? Qué diferencia hay entre sobreprestación y sobrefacturación? Qué rol cumple el médico de cabecera de una medicina prepaga? Qué es un auditor-a, y cuál es su entrenamiento específico? Un auditor es legalmente responsable por las consecuencias médicas de sus acciones (ej. si rechaza cubrir un procedimiento o tratamiento, y a consecuencia de ello, el paciente sufre daño o muere). A qué se llama capitación? Cuáles son sus ventajas y limitaciones? Qué significa la expresión subprestación? Qué consecuencias puede tener ¿
Comentario lateral: Vio la película "Mejor imposible", con Jack Nicholson? Una sugerencia: véala con ojos de médico, y hablemos...

Parte C: Describa y analice las oportunidades formativas de postgrado disponibles para un médico/a recién recibido/a. Diferencias entre residencias privadas y públicas. Idem para un/a profesional que completó su residencia médica. Cómo se obtiene trabajo médico, y de qué?
Es posible vivir una experiencia diferente - mejor? Cuáles son las opciones? Hay alternativas a la residencia médica? Quién es responsable de los resultados de los tratamientos? En qué medida cambia mi responsabilidad si prescribo amoxicilina marca J, pero la obra social provee amoxicilina marca ACME ? Qué poder tengo para cambiar algo? A qué se llama managed care o cuidado gerenciado? A qué se llama medicina basada en evidencia? Y a qué se llama racionamiento de la atención médica?Cuál es la imagen que la sociedad actual tiene de los médicos?

Grupo 7. Tercer pagador. A qué se llama cobertura? A qué se llama enfermedad preexistente? Qué es el PMO? Cuántos argentinos están afiliados a una obra social? Cuál es el volumen estimado de dinero que mueven anualmente las obras sociales? Cuál es la cobertura que brindan, promedio, en medicamentos ambulatorios? Y en internación? Quién paga, y qué porcentaje, por los medicamentos? Quién se lleva qué porcentaje del costo final de un medicamento? Qué diferencia hay entre farmacia, droguería y laboratorio? Qué políticas pueden implementarse para elevar o mantener la calidad de atención médica? Qué políticas pueden instrumentarse para contener el costo de la atención médica? Si un medicamento está aprobado por la ANMAT, debería estar automáticamente cubierto por los terceros pagadores y por la seguridad social? - Registro debe ser sinónimo de cobertura? Si se excluye algún medicamento de la cobertura estándar, esto no es de hecho un formulario terapéutico? Defínalo, por favor. Indique sus ventajas y desventajas. A qué se llama managed care o cuidado gerenciado? A qué se llama medicina basada en evidencia? Hay distorsiones en el patrón de tratamientos médicos? Hay demasiadas cesáreas? Hay sobreprescripción de fármacos? Hay sobreuso de recursos? Qué diferencia hay entre sobreprestación y sobrefacturación? Qué rol cumple el médico de cabecera de una medicina prepaga? Qué es un auditor/a, y cuál es su entrenamiento específico? A qué se llama capitación? Cuáles son sus ventajas y limitaciones?
Si Ud. tuviese que pagar por todas las prestaciones médicas que se realizaran a un grupo de personas, querría saber en concepto de qué está pagando? Querría (y tendría derecho a) hacer algo si detectara abuso, fraude, o mal manejo? (Qué sanciones enfrenta en España, Alemania o en la Argentina, un médico/a que comete abuso o fraude de este tipo?) Por principio de simetría, sería Ud. responsable si un afiliado documentase que su conducta como auditor/gerente/etc involucra abuso, fraude o mal manejo, con consecuencias lesivas para la salud del afiliado? Qué sanciones enfrenta en España, Alemania o en la Argentina, un auditor/a o gerente que comete abuso o fraude de este tipo?)

Grupo 8. Educación . Qué metas parecen alcanzables en términos de educar a los pacientes, a la sociedad, a los profesionales de la salud, a los reguladores, a los terceros pagadores y a la industria farmacéutica? Se dejarán educar? Cómo se financiaría el proyecto educativo? Cuáles serían los objetivos, y cómo se instrumentaría? Podría resultar económicamente viable? Puede estimar el monto gastado anualmente en productos inútiles y/o innecesarios, solamente en la Argentina? Hay drogas aprobadas en nuestro país, cuya eficacia y seguridad sea, al menos, dudosa, o no probada? Cuántos médicos hay en la Argentina hoy? Cuántos se reciben por año? Cuántas plazas de residencia médica hay? Describa y analice las oportunidades formativas de postgrado disponibles para un médico/a recién recibido/a. Diferencias entre residencias privadas y públicas. Idem para un/a profesional que completó su residencia médica. Es posible vivir una experiencia diferente - mejor? Cuáles son las opciones? Hay alternativas a la residencia médica? Qué es una residencia de segundo nivel? Qué es un fellowship? Qué es un curso superior? Hay otra forma de acceder a un título de especialista? Qué es una recertificación?

Si Ud. llegó hasta aquí, y sigue buscando lo que es verdadero, y lo mejor para sus pacientes, permita que le haga llegar mi aprecio y admiración. No está solo/a. En las palabras de John Lennon: "Puedes decir que soy un soñador, pero no soy el único".

Espero sus comentarios con sumo interés.

Dr. P. Politi

Agosto de 2000