ELEMENTOS DE LA PRÁCTICA COTIDIANA DEL ONCÓLOGO CLÍNICO

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia, Buenos Aires


La siguiente es una recopilación de transparencias de una presentación realizada este mes en la Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina, en el marco de un curso de formación en Cuidados Paliativos.
Se preservó el carácter sucinto de las transparencias. Todos los temas son jugosos y merecen amplia discusión. A fin de contribuir a ella, y hacer llegar su posición, comentario o sugerencia, por favor comuníquese con nuestro Webmaster.

Gracias.


Transparencia 1

Elementos de la práctica oncológica

1. Diagnóstico
2. Estadificación
3. Pronóstico (preliminar)
4. Terapéutica
5. Rehabilitación
6. Prevención

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DIAGNOSTICO                

- Clínico:
                Anamnesis - Examen físico - Laboratorio- Imágenes

- Histopatológico:

                Biopsia

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ESTADIFICACION

- Evaluación de la extensión de la enfermedad
- Estratificación
- Valor pronóstico (en base a la estratificación, p. ej. enf. metastásica vs. localizada)
- Utilidad para selección de terapéutica
- Valor para la comunicación e investigación

Elementos utilizados:        Clínicos
                                Biológicos - incluyendo marcadores biológicos y receptores
                                Imágenes

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FORMULACION DE PRONOSTICO (preliminar, tentativo)

Estado general - "Performance status" (describe nivel de actividad, autoválido o no, postrado en cama o no)
Patología / Biología de la enfermedad (agresiva, indolente)
Estadío
Tratamiento previo
"Tempo" de la enfermedad

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Transparencia 2

SELECCION DE TERAPEUTICA

1. TRATAR O NO TRATAR?

BALANCE RIESGO / BENEFICIO

Ej: en pacientes con linfomas no-Hodgkin de bajo grado, de curso indolente, sin compromiso de órganos vitales ni síntomas importantes, es razonable ofrecer inicialmente la opción de observación cuidadosa sin tratamiento.

2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Cantidad versus Calidad de vida
Es curativo?
Es paliativo - años?
Es paliativo - meses?
Para evitar cirugía?
Para conservar un órgano? Ej. tratamientos combinados (radiación + quimioterapia) para conservar la laringe o la vejiga, en presencia de cáncer en esas localizaciones.

3. MONITOREO DEL TRATAMIENTO

EVALUACION REITERADA Y CONSISTENTE DE LA MAGNITUD Y EXTENSION DE LA ENFERMEDAD
(Monitoreo de la respuesta)

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Transparencia 3

MODALIDADES TERAPEUTICAS

- Modalidad única o combinación?

- Modalidades terapéuticas locales:

Cirugía
Radioterapia

- Modalidades sistémicas:

        Interferón, interleuquinas
        Anticuerpos monoclonales (disponibles hoy: para cáncer de mama y para linfoma)
        Otros - en investigación (vacunas experimentales, drogas antiangiogénicas, terapia génica, etc, etc).
        Bisfosfonatos (Pamidronato) como inhibidor de la resorción ósea en pacientes con metástasis osteolíticas (ej. ca. mamario, mieloma)
        Terapéutica anti-retroviral, en pacientes con sarcoma de Kaposi asociado al SIDA (en ocasiones, es todo lo que se necesita: no-quimioterapia, no-nada!)


ESTA TODO EN EL CUERPO?

No siempre el cáncer es lo más grave que traen a cuestas los pacientes.
A veces, necesitan quimio-terapia, es decir:

QUIMIO,

y TERAPIA ...


Cómo sustentar la batalla, de otro modo? Cómo identificar los procesos y mecanismos psi que interfieren con la calidad de vida, y quizás con el buen resultado?

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Transparencia 4

TERAPIA ESTANDAR O DE INVESTIGACION?

Protocolo aprobado por Comité de Etica y la autoridad sanitaria, fuente de financiación (el paciente no debe pagar por los tratamientos de investigación), proceso de información al paciente y solicitud de su consentimiento escrito.

Terapia estándar o terapias alternativas?

Esperanzas o... la Biblia y el calefón? Universo heterogéneo.
El gran invento argentino?
O la cura mágica de moda? Cómo discernir...
Cómo incorporar rápidamente lo que valioso que pueda haber en las terapias alternativas? Hace 200 años, la medicina estándar no era nada gloriosa ni efectiva (hierro candente, cirugía sin anestesia, ventosas, sangrías, sanguijuelas, purgantes...). Es posible pensar (mi opinión personal) que un médico razonable y lúcido de hace 200 años tendría que haber sido un médico homeópata.
Dos siglos después, la medicina estándar ha hecho muchos progresos. Hoy en día, un médico razonable y lúcido... probablemente conocería todo lo que pudiese de la medicina estándar, y no mantendría su cabeza cerrada a otras voces. No sería prisionero de un paradigma, verdad? Buscaría...

Terapéutica basada en evidencia

Terapia fundamentada en estudios clínicos comparativos, rigurosos
De otro modo, cualquiera dice que tiene un tratamiento "ganador"
Si no compitió cabeza a cabeza con el tratamiento estándar... A quién le ganó?
(Más detalles en: "Desarrollo de nuevos medicamentos", en la Sección Documentos Médicos, de esta Página).

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Transparencia 5

PREVENCION Y MANEJO DE LA TOXICIDAD

Se lo debemos a nuestros pacientes.
Que nadie se proclame "comprometido con la calidad de vida" si no es EXCELENTE
en este tema.

Componentes:

Identificación de factores de riesgo para toxicidad (llegar antes, estar alerta)
Tratamiento previo - profilaxis
Diagnóstico precoz de la toxicidad
(el Dr. tiene un martillo de reflejos, un diapasón y otros? Y si no es así, cómo hace?)
Apropiados estudios de monitoreo de la toxicidad
Concepto basado en mecanismos conocidos de toxicidad
Trucos del oficio
Recuperación
Modificación de la dosis o esquema, según escalas internacionales de toxicidad (conocerlas!)
Criterios de interrupción o finalización del tratamiento

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Transparencia 6

INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

"Más es mejor"

- Curva dosis-respuesta
- Dosis inapropiadamente bajas, sólo dan toxicidad, sin chance de beneficio

"Pero mucho es demasiado"

- Altas dosis de quimioterapia, que requieren trasplante de médula ósea, o soporte con células precursoras de la sangre, no es superior a la quimioterapia con dosis usuales, en una gran variedad de tumores (desafortunadamente, en la mayoría de los tumores comunes: mama, pulmón, próstata, ovario, etc). Habrá que buscar otros horizontes.

Consulte con su especialista. Este es un tema muy rápidamente cambiante, en función de las investigaciones en curso. Hay enfermedades en que las altas dosis son superiores (ej. linfoma no Hodgkin de grado alto o intermedio, recaído, sensible a quimioterapia).

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Transparencia 7

CUANDO PARAR?

Tratamiento completo
Fracaso terapéutico
Toxicidad excesiva - concepto relativo, cultural (en Argentina o en Japón, o en Texas?)
Enfermedades o complicaciones asociadas
Problemas con el cumplimiento
Decisión del paciente
Percepción (del médico o del paciente) que el balance riesgo/ beneficio es desfavorable

El rol del paciente: Sentado en la cabina de control, participando de las decisiones.

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Transparencia 8

El tiempo post-tratamiento

La depresión
La sensación de desprotección
Los tests periódicos : Esta tomografía fue Ok, entonces empiezo a preocuparme por la próxima.
Las secuelas

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Transparencia 9

La rehabilitación

Física, psíquica y social...

Volver... a ser el/la de antes? Eso quiere? Volver a ese núcleo enfermo? A esos hábitos de vida tóxicos?
Percepción: "Devuélvanme al escenario, para que pueda volver a cantar". Eso quiere... de veras? (más detalles en: "Después de la quimioterapia" en la Sección Lecturas, de esta Página)
Cómo luzco?
Qué se puede corregir o mejorar? Me opero?
Reinserción laboral
El casamiento de la nena... Los nietos...
La pelea por el primer ascenso post-quimioterapia
Firmo ese proyecto a cinco años?
Conocí a alguien...

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Transparencia 10

LO MAS DIFICIL DEL ROL DE ONCOLOGO CLINICO

Convocar a las tropas? o El sabor de las cerezas?

Metáfora bélica: Combatir el buen combate

Unción omnipotente

pero... Tierra arrasada

y... qué pasa cuando un sueño se ha roto? cuando no se ha logrado lo esperado... ni parece que vaya a ser posible lograrlo?

Vivir un día a la vez

El arte de lo posible

"Cuándo comenzar a disfrutar el sabor de las cerezas?" (valioso aporte de una participante del Curso)

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Transparencia 11

PRESERVACION DE LA PRACTICA

Memento mori - Antigua expresión ritual monacal
(me acuerdo de la muerte, de que yo mismo soy mortal)

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Transparencia 12

La propuesta del Equipo Interdisciplinario de Oncologia

ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO EN ONCOLOGIA

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Transparencia 13

INTERNET COMO HERRAMIENTA

http: // Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com

Secciones para:

Público en general
Pacientes
Profesionales de la salud
Especialistas
Estudiantes

Secciones especialmente innovadoras:

Buenas compañías - que inspiran nuestra reflexión

Dosis de rescate - pensamientos en formato breve

Palabra autorizada - del decir de nuestros pacientes

Cursos a distancia:
Consultorio Virtual:

- Actividad interactiva gratuita para estudiantes de Medicina



                                                        Equipo Interdisciplinario de Oncologia
                                                        Junio de 2000

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