Respuesta al Caso María R
"La estandarización de la subprestación"
Lic. Diana L. Braceras
Voy a tomar este caso paradigmático en relación a la necesidad de un preciso diagnóstico diferencial, para plantear cuestiones relativas a la "subjetividad" en el dolor.
1. En primer lugar señalo como necesaria y no accesoria la pregunta del médico a cerca de:
-" ¿Qué le anda pasando? "
Por supuesto que este enunciado no significa que el profesional espera que el paciente le de el diagnóstico médico de aquello que lo trae a consulta, incluso si el paciente fuera un médico.
La "opinión" del consultante es importante no sólo como introducción al interrogatorio que forma parte de la búsqueda semiológica del diagnóstico. Si el paciente queda ubicado en el lugar de interlocutor válido, esto tendrá efectos inmediatos durante la misma entrevista, ya que habilita para la inclusión de ciertos comentarios tal vez "accesorios" para él como:
-" ¡Qué duro es esto, y más aún con mi enfermedad!"
El cual cambia certeramente el menú de posibilidades que está evaluando el facultativo. No olvidemos que las consultas de guardia, muchas veces son desperdiciadas a causa de lo limitado del criterio "emergentológico", más inclinado al control de síntomas puntuales que a la ponderación de un cuadro clínico en franca manifestación.
2. Otra realidad de la práctica hospitalaria a tener en cuenta, es la tendencia injustificada médicamente de no resolver emergencias oncológicas o desconocerlas, ya que el diagnóstico de base funciona en muchos casos como el pretexto de derivación al oncólogo (que tardará su tiempo en ver al paciente, ya que no está de guardia), o peor aún:
Si el paciente tiene cáncer, se considera que todo síntoma es irreductible y justificado por progresión "natural" de la enfermedad, por lo cual no se realiza una adecuada auscultación ni se alivia el dolor adecuadamente. Un ejemplo de este tipo, nada excepcional, se presentó en un Equipo de Cuidados Paliativos, al que llegó una dolorida paciente resignada a la idea de "dolor intratable por estadío de cáncer terminal", que fue aliviado mágicamente con unas gotitas de antiespasmódico gástrico.
3. Un comentario a propósito de las prácticas "psi":
Así como el médico entiende que "lo que dice el paciente que le pasa", no implica de por sí el diagnóstico, aunque se deba tener en cuenta. Así, en la consulta "psicológica" el contenido manifiesto de la problemática que refiere el paciente, no necesariamente equivale al núcleo de la conflictiva que se ha de tratar, a menos que reduzcamos la consulta a apreciaciones del "sentido común", es decir centradas en las elaboraciones imaginarias que fabrica la conciencia para explicarse el malestar, a medida de su desconocimiento.
En este caso, si fuera ésta la posición del médico respecto al contenido manifiesto del dolor que refiere el paciente, tendría que tratar un dolor del nervio ciático y punto.
Nos tenemos que preguntar entonces, si es inaceptable esta postura respecto del funcionamiento del organismo y el alcance diagnóstico de la interpretación del paciente:
¿Porqué la práctica médica acepta tan livianamente el diagnóstico que el paciente hace sobre su estado psíquico, incluso medicando en consecuencia?
Ejemplo: - "Doctor deme algo para tranquilizarme porque estoy muy ansiosa y no puedo dormir, es que tengo problemas en el trabajo"
Lamentablemente esta concepción "ingenua" del funcionamiento psíquico está abonada por innumerables prácticas "psi", con mucha aceptación en los ambientes médicos. Una figura muy reconocida en el campo de la psiquiatría norteamericana, con una importante trayectoria en la conducción de servicios para el tratamiento del dolor específicamente en relación a la oncología, explicaba el sistema de derivación intraservicio para el tratamiento del sufrimiento:
Mediante un cuestionario el paciente marca con una cruz qué tipo de sufrimiento lo atormenta: dolor físico, espiritual, desajustes familiares....etc. Según la respuesta, es derivado a entrevistas con un médico, un sacerdote de su culto o un psicólogo que le ayudará a reforzar su autoestima y a comunicarse mejor con su familia. Todas estas estrategias "interdisciplinarias" apuntarían a una exitosa confrontación con la enfermedad y a la disminución del estrés.
La contención social alivia el sufrimiento, de la misma manera que el buen trato y la disponibilidad de la presencia del médico conforta al paciente. Pero ...
¿No esperamos que haya una conducción del tratamiento más allá del confort afectivo?
¿El diagnóstico de cáncer reduce el abordaje de la conflictiva psíquica a un "acompañamiento" comprensivo del inexorable avance de la enfermedad?
Postulamos que la subprestación tanto médica como psicológica constituye una operación ideológica del orden del prejuicio, socava la ética profesional y niega recursos al tratamiento posible, con segura consecuencia en la vida del paciente.
Diana Braceras, julio de 2001