Caso: María R
Presenta: Matías Valsecchi, alumno de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires
e-mail: meval78@sincetis.com.ar
Usted se encuentra haciendo su guardia semanal en un hospital de la ciudad de Buenos Aires y de pronto entra una paciente de sexo femenino....
-Buenas tardes- dice María.
-Buenas tardes- Contesta usted. -¿Qué le anda pasando?
-La ciática, doctor....la ciática-
Usted hace una pausa de unos segundos y luego expresa para sus adentros "qué interesante que los pacientes lleguen al consultorio y ya tengan el diagnóstico hecho. Teóricamente ahorra trabajo al médico....o lo confunde".
-Descríbame exactamente lo que le pasa-
María le cuenta que esta mañana apenas se despertó sintió un dolor en la espalda bastante intenso y que desde entonces no le ha parado. Teniendo en cuenta que la hora en que la paciente consulta es alrededor de las tres de la tarde, usted estima que ya van como 7 o 8 horas desde que empezó el cuadro. María tiene 45 años, dos hijos, un poco de sobrepeso y dice tener antecedentes de hernia de disco en su familia. Ella es oriunda de Ushuaia y actualmente está en la ciudad de manera transitoria.
Usted prosigue con su interrogatorio. El dolor nace en la espalda a la altura de la zona lumbar y se irradia hacia el abdomen y ambos muslos (con un predominio en el lado derecho). La intensidad subjetiva del dolor es de 8 en 10 e incluso imposibilitó que la paciente tomase su siesta habitual. Se acompaña con una leve sensación de cosquilleo (parestesias leves difusas) pero sin manifestación subjetiva de pérdida de fuerza. Por el momento eso es todo lo que le molesta. No recuerda tampoco haber hecho ningún esfuerzo previo que pudiera haber desencadenado el dolor.
Usted ya no tiene la misma cara de tranquilidad del comienzo. Si bien es cierto que la distribución del dolor puede ser interpretada como correspondiente al dermatoma L3-L4, la irradiación en cinturón y lo difuso del interrogatorio hace que tome una actitud cauta y pase al examen físico.
Al examen físico la paciente presenta dolor a la percusión a la altura de la tercera y la cuarta vértebras lumbares. La maniobra provoca el dolor descripto y su misma irradiación. Los reflejos patelares y plantares de ambos miembros inferiores están conservados. No hay pérdida de fuerza muscular ni alteraciones en la sensibilidad. La maniobra de Wassermann es positiva (flexión del miembro inferior intentando estirar la raíz nerviosa. Análoga de Lasegué pero para L4). El resto del examen neurológico es normal.
-"Qué duro que es esto, y más aún con mi enfermedad"- le dice María. -¿Qué enfermedad?- pregunta usted. Para sorpresa suya, la paciente le cuenta que fue operada hace diez meses de cáncer de cérvix uterino y que hace cuatro que recibió radiación en ambas cadenas ganglionares paraaórticas porque en uno de los exámenes de control habían aparecido sospechosamente agrandados.... ¿sospechosamente? ¿Qué es eso? Aparentemente no hubo biopsia previa, y por las dudas la decisión médica fue irradiar. No sabemos si estaban agrandados por infección, pero esa información en este momento es imposible de saber.
Coincidamos que ahora la situación es otra. Pasemos pues al resto de los datos médicos relevantes. La paciente no sabe el tipo histológico de tumor que tenía (o por lo menos no lo recuerda) y menos aún conoce en qué estadio se encontraba en el momento de ser operada. Sabemos, sí, que en los controles de rutina se habían detectado adenopatías paraaórticas y también refiere que los controles posteriores habían resultado normales. El resto del examen físico presenta lo siguiente:
TA 140/95, FC 85 x min. Pulso igual y regular. Ruidos cardíacos (R1 y R2) sin particularidades. Frecuencia respiratoria 12 x min. Buena entrada bilateral de aire, con algunas secreciones bibasales pero sin otros ruidos agregados, vibraciones vocales normales y expansión de vértices y bases normales. Abdomen blando, depresible e indoloro. No se palpan viceromegalias (apenas llega a palparse el borde hepático). Y el resto del examen tampoco tiene particularidades salvo un leve sobrepeso.
Piense y responda:
- - ¿ Qué sospecha usted que tiene la paciente?
- - ¿ Qué diagnósticos diferenciales se le ocurre? ¿ Cambia en algo saber que la paciente es oncológica?
- - ¿En qué estadio se encuentra un tumor de cérvix con ganglios paraaórticos positivos y qué probabilidades de tener metástasis hay? ¿Dónde son los lugares más frecuentes?
- - ¿Qué estudios diagnósticos pediría? ¿Cuál es el más indicado y por qué? Ahora recuerde que se encuentra en un hospital en donde no todos los estudios son accesibles y menos aún en la guardia. ¿Qué pediría entonces?
- - Mientras tanto, ¿Cuál es la actitud más adecuada ahora, en este momento? ¿Y después?. ¿Daría alguna medicación? ¿Qué vía usaría y qué dosis? Existe alguna bibliografía?....
Por último quisiera comentar que luego, al seguir interrogando a la paciente, ella refirió no haberse realizado nunca ningún Papanicolaou ni otro estudio ginecológico durante años (hasta que se detectó el tumor). Refirió también haber notado "gotitas de sangre" en su ropa interior y haber esperado dos o tres meses antes de consultar al médico por "falta de tiempo". Quizás sea un ejemplo para reflexionar sobre la importancia de los métodos de detección precoz, su cumplimiento en la sociedad, y la manera de fomentar estas medidas.