Respuesta
de un oncólogo clínico al Caso Clínico Nro. 5
Escribe:
Dr. Pedro M. Politi,
Equipo Interdisciplinario de Oncologia
Se
trata de un paciente de 32 años, HIV positivo, con dolor en hemicara, disnea
clase III, disfagia y tos productiva, quien presenta edema palpebral unilateral,
adenopatías cervicales y una masa testicular, con una microscopía compatible
con linfoma a células B.
Hay
varios puntos a plantear, desde la óptica de un oncólogo:
En
primer lugar, falta el diagnóstico preciso, y faltan los datos de
estadificación del linfoma.
Este
punto es muy serio, porque sin la información apropiada, no es posible
seleccionar racionalmente el tratamiento. Quizás los colegas que están
tratando al paciente tengan más información. A modo de ejercicio, elaboremos:
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Es
imprescindible:
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Corroborar
que se trata de un linfoma
a células B, y definir a qué tipo pertenece, utilizando una clasificación
aceptada (Working Formulation, REAL, etc).
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La
corroboración del linfoma es crítica, porque uno de los diagnósticos
diferenciales es, obviamente, tumor germinal de testículo (seminoma, o más
frecuentemente, no-seminoma). Y este diagnóstico diferencial es importante,
porque se trata de una entidad eminentemente curable, y que responde
a los tratamientos estándar aún en los pacientes HIV positivos.
Primer
mensaje: Cáncer de testículo en paciente HIV positivo: enfoque estándar,
con estadificación y tratamiento en los pacientes HIV negativos. Tienen
similar perspectiva oncológica: curarse, si hacemos las cosas bien.
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Perfecto,
aceptemos que no es un tumor de testículo, ni un carcinoma epitelial (en la
inmunohistoquímica, la tinción para citoqueratina es negativa). Se detectó
inmunomarcación para CD20, antígeno presente en linfocitos
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Eso
es necesario, pero no suficiente, para el diagnóstico de linfoma. Ya mismo
levanto el teléfono y converso con el patólogo: Dónde está la descripción
microscópica del tumor? “Células grandes” es insuficiente como
descripción.
Si
lo que se diagnosticó es un linfoma B a células grandes (“large
cell lymphoma”), es altamente probable que tenga arquitectura de
infiltración difusa (“diffuse large cell lymphoma”, de una
vieja clasificación, muy cara a los clínicos). En ausencia de otra información,
tomemos esto. Por lo tanto, se trataría de un linfoma B, de grado intermedio
o elevado (insisto, es importante y nos falta el dato de patología!!!),
como suele suceder en el 85% de los linfomas en pacientes HIV positivos. Tenemos
entonces uno de los criterios del CDC de Atlanta para diagnosticar SIDA en este
paciente.