Respuesta al caso de Fernando R
Manejo del cáncer de próstata avanzado.
Antes de comenzar con el análisis de este caso, me parece importante situarlo en un contexto epidemiológico, que, a mi criterio, señala la importancia de esta enfermedad. Según las estadísticas estadounidenses, el cáncer de próstata es el tumor maligno más común en el hombre, y la tercera causa de muerte por cáncer en varones mayores de 55 años (luego de los cánceres de pulmón y colon). Sólo un tercio de los casos identificados por autopsia se habían manifestado clínicamente. La enfermedad es rara antes de los 50 años y su incidencia se incrementa con la edad.
Otros datos que me parece interesante destacar son:
En el score de Gleason se asignan valores a los patrones histológicos, configurándose así una serie de puntajes que pueden ir de 2 a 10. Esta gradación se correlaciona con el curso de la enfermedad y la sobrevida.
El PSA es un marcador tumoral imperfecto, debido a su falta de especificidad, ya que pueden ocurrir elevaciones no sólo en el cáncer de próstata, sino también en la hiperplasia prostática benigna, la prostatitis y el infarto prostático.
En cuanto a las metástasis óseas, la pelvis ósea y las vértebras lumbares son los sitios más frecuentemente involucrados.
El PSA es muy útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento del cáncer de próstata, particularmente de la prostatectomía radical (la terapéutica que fue aplicada a nuestro paciente). Dado que el PSA se produce sólo en la próstata, los niveles séricos de este marcador luego de una prostatectomía radical exitosa, deberían ser indetectables. Por lo tanto, un nivel medible de PSA postoperatorio es diagnóstico de enfermedad residual o recurrente.
Retomando el caso que nos ocupa, y
resumiendo un poco la historia, Fernando R. sufrió una prostatectomía radical
tras el diagnóstico de cáncer de próstata, terapéutica al parecer adecuada,
ya que no tenía compromiso ganglionar, siendo esto un requisito previo a la
realización de este tipo de cirugía.
A los dos años, se detectan metástasis óseas (acompañadas de una elevación
en el PSA) en L2 y L4, con síntomas de dolor lumbar y dificultades en la marcha
(OJO!! Si bien las metástasis óseas son características de este tipo de
tumor, también pueden afectarse el hígado y el pulmón, por lo que habría que
solicitarle a este letrado estudios de imágenes para descartar esta
posibilidad.).
De acuerdo con la literatura médica, el manejo óptimo de las metástasis
consiste en administrar terapia hormonal. El 80 % de los pacientes con
enfermedad metastásica obtiene alivio sintomático, con una duración media de
la
respuesta de 12 a 24 meses y una sobrevida media de 2,5 años. Dentro de las
opciones para producir deprivación androgénica se encuentran los estrógenos
(actualmente en desuso por la alta morbimortalidad cardiovascular), la
orquiectomía (método algo cruento, verdad?), los análogos de la LHRH, los
antiandrógenos no esteroides (flutamida, por ejemplo) y los antiandrógenos
esteroides (como el acetato de ciproterona).
Nuestro paciente fue tratado con terapia hormonal (además de radioterapia
lumbar), de acuerdo al consenso actual, y mejoró el cuadro, remitiendo los síntomas.
Hasta aquí, una historia relativamente feliz, lo que se dice una desgracia con
suerte... pero hete aquí que unos meses más tarde el PSA asciende a 8 ng/dl y,
a los pocos días, aumenta a más del doble !!
No nos queda más remedio entonces, que recurrir nuevamente a la litertura médica
en busca de la respeusta a la siguiente pregunta: qué se hace frente a un ca de
próstata avanzado con falta de respuesta a la terapia hormonal?
Lamentablemente, las respuestas no son muy alentadoras: en contraste con la
respuesta dramática a la terapia hormonal inicial, los tratamientos de segunda
línea producen respuestas en el 30 % de los pacientes (como mucho), y las
mismas son de poca magnitud y corta duración.
Cuando se han utilizado agonistas de LHRH como tratamiento de primera línea,
muchos médicos continúan con alguna forma de supresión androgénica, dado que
el cáncer podría aún retener algún grado de sensibilidad a andrógenos. La
determinación del PSA es útil en el monitoreo de estos tratamientos de segunda
línea, y, si no se observa ninguna respuesta bioquímica en pocas semanas,
estos métodos deberían ser abandonados.
La quimioterapia tiene un rol muy limitado, teniendo los pacientes ancianos
tasas de respuesta de un 10 a un 20 %, de corta duración.
Existen opciones experimentales que
incluyen el uso de altas dosis de ketoconazol, que interfiere con la síntesis
de precursores de la testosterona, y el uso de suramina, un antihelmíntico que
inhibe varios factores de crecimiento (tiene un potencial neurotóxico alto). La
radioterapia junto al uso juicioso de analgésicos apropiados continúa siendo
la opción más válida para paliar el dolor óseo.
Con estas cartas sobre la mesa, me gustaría saber si además del aumento de PSA
recurrieron los síntomas de Fernando y en base a esto decidir si vale la pena
someterlo a una terapéutica agresiva, tóxica y de escaso rendimiento, en pos
de mejorar su calidad de vida, o bien si las
ganancias potenciales no justifican todo este sufrimiento, más aún teniendo en
cuenta la expectativa de vida que tienen los pacientes afectados por este cáncer
y su escasa resistencia a tratamientos cruentos. Por su puesto, la última
palabra la tiene el paciente, pero para decidir debe estar correctamente
informado acerca de todas las opciones terapéuticas, sus riesgos y beneficios.
BIBLIOGRAFÍA:
Bennett & Plum: Cecil Textbook of Medicine, 20th Edition--CD-ROM, 1998.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition CD-ROM, 1998.
Dearnaley,
D.P., “Current issues in cancer: cancer of the prostate”, BMJ,
1994;308:780-784 (19 March).