Comentario sobre el Caso Nro. 4 Miguel V.

Dr. Pedro M. Politi, presentador del caso


1. La presentación como "pseudo-epilepsia"

Miguel V, tuvo episodios de pérdida de conocimiento, precedidos por pródromos con conductas atípicas, visión borrosa y sudación fina. Aparentemente, sin mayor estudio previo, fue tratado (empíricamente, lo cual está muy mal) con el anticonvulsivante carbamazepina, sin reportar beneficio alguno. Por qué es mala decisión un tratamiento empírico? Porque rotula a un paciente – en forma injustificada y falsa – como "epiléptico", con todo el estigma social que conlleva; porque lo expone a la toxicidad y el costo de un medicamento que está destinado a no funcionar, y finalmente, porque desvía del camino hacia el diagnóstico correcto – lo cual tiene un costo humano, por el daño adicional que el paciente puede sufrir como consecuencia de la demora en el apropiado diagnóstico y tratamiento.

En un paciente hipertenso, fumador, marcadamente obeso (160 kg) y con episodios de angina de esfuerzo desde la temprana edad de 30 años, llama la atención la falta de información sobre su status cardiovascular.         Hay mucho por hacer en este sentido: la enfermedad coronaria en un paciente de este tipo representa una seria amenaza a su salud y a su vida. Querríamos más datos sobre su examen físico, ya que no figura su tensión arterial. Y el fondo de ojo? Es una exploración infaltable en el examen físico de cualquier hipertenso. No le creería tanto a una declaración mecánica de "dos ruidos en cuatro focos" si hubiese cruces arteriovenosos anormales en el fondo de ojo, verdad?
Habría que ver un ECG, una prueba ergométrica graduada (probablemente, con inyección de talio, en cámara gamma), un ecocardiograma (para ver la repercusión de su hipertensión arterial).
No hay datos de laboratorio en su primera consulta. Pidámoslo. Asegurémonos de ver el perfil lipídico, hepatograma, función renal, electrolitos, glucemia, y proteinuria de 24 horas. Creo importante incluir la evaluación de TSH y T4.
Es fundamental ayudar a Miguel V a reorganizar su estilo de vida, hacer dieta, incrementar su actividad física (ver primero los resultados de la prueba ergomética).
Resumen: Hay mucho para hacer (y debe llevarse a cabo rápidamente). Si alguien piensa en lesiones estructurales cerebrales (angioma, tumor, absceso, aneurisma) como causa de las pérdidas de conocimiento, piense también de qué le serviría diagnosticarlas en un paciente con tan alto riesgo cardiovascular (sería imprudente pensar siquiera en operarlo – si tuviese lesión estructurar cerebral – con tantas incógnitas en el área cardiovascular). Lo haría en forma ágil, dedicada, en unos pocos días. No parece necesitar internación, "hoy". Sería posible obtener bibliografía sobre "cuándo internar a un paciente"? Sí y no. En las situaciones complejas – grises, resbaladizas – tiene que jugar el "sentido clínico" del /de la profesional. Ante la duda, lo más seguro. Pero atención, que el costo económico y humano adicional de una internación innecesaria es alto. En Estados Unidos, por ejemplo, la presión – económica, por cierto – para "no internar", o solamente internar en condiciones extenuantes, está colocando a los médicos en un dilema. El punto con Miguel V. no es – en mi opinión personal- internar o no internar, sino cuán ágilmente podrán llevarse a cabo los estudios, y cómo se lo protegerá durante ese intervalo. Hay que mejorar el apoyo al paciente durante el período en que se va esclareciendo el diagnóstico.

Dos palabras para el motivo de consulta: quedó sepultado bajo el peso de otros elementos, y eso, en general, no es bueno. No hay ningún indicio claro, no hay trabajo diagnóstico previo. No hubo EEG, caramba... Y un medicamento – con su costo y toxicidad – indicado así, con ligereza... No, no, no. Usted está barajando ya? Causas de pérdida de conciencia? Se organiza buscando causas metabólicas-endocrinológicas, tóxicas, vasculares, tumorales, traumáicas, infecciosas... No es un cuadro agudo, no hay fiebre. No sabemos si hubo incontinencia esfinteriana en los episodios....
Si hubiese algún indicio en el examen neurológico, hubiese estado muy justificado solicitar una resonancia magnética cerebral con contraste (gadolinio).

2. La crisis presenciada. Deterioro del sensorio, palidez, sudoración, FC de 95 x minuto, FR de 16 x min., midriasis bilateral, buena entrada de aire bilateral y puntaje de Glasgow 5/15 (Nota: No recuerda el puntaje de Glasgow? No problem! Escríbale al Webmaster, y pida información. También puede estar en los libros, eh!)
El cuadro de la crisis... Qué puede ser? Tantas cosas... La decisión de admitirlo en terapia intensiva es la correcta. Qué será la rutina para estos casos? Respuesta: en muchos medios asistenciales, la rutina es lo que se puede hacer en el momento, y eso representa poco. El problema es que esto genera una limitación operativa, progresiva: cada vez se hace menos, y cada vez se piensa en menos diagnósticos.
Aún así, una glucemia de 40 mg/dl no puede pasar desapercibida. Los humanos no llegamos a esas hipoglucemias por "no haber desayunado", ya que tenemos poderosos y múltiples mecanismos reguladores de la glucemia. Se impone determinar insulinemia, y posiblemente, péptido C. Algunos recomendarían determinar al menos una hormona contrainsular (glucagon) en la misma muestra. Esto no es rutinario, no es barato. Pero hay que hacer lo que hay que hacer. O si no, seguir con la misma calesita de siempre, y rotular a los pacientes de "histéricos", "alcohólicos", y muchas cosas más, mientras "la banda sigue tocando".
Nota: El deterioro estructural y de equipamiento del sistema de salud no sólo es nocivo para los pacientes y su salud. Es venenoso para nuestro intelecto médico, y eso amplifica los efectos sobre los pacientes. Más nos empobrecemos mentalmente, peor estará todo. En un futuro, algunos médicos sólo serán capaces de barajar dos o tres opciones diagnósticas. Y los peces (diagnósticos) se escaparán de una red (evaluación diagnóstica) con tantos agujeros.
        
3. Las respuestas
        El laboratorio documentó insulinemia y péptido C elevados, en presencia de hipoglucemia marcada. Esto sugiere hipersecreción de insulina. Podría ser que el paciente se auto-administrara insulina en forma subrepticia? El péptido C elevado indica que no es así. Pero no olvidemos considerar esta posibilidad. O bien, otra más oscura: que alguien estuviese administrándosela. Insulina? No es fácil. Hipoglucemiantes orales? Ahhh..

Si hay producción endógena elevada de insulina, Ud. puede:

  1. Refinar el diagnóstico: es hipersecreción autónoma? Lea: pruebas funcionales en su libro de Medicina. No son simples. Y tienen riesgo. Lea sobre ello, para poder explicarle bien a su paciente cuál es el balance riesgo-beneficio. Pero se impone efectuar el test. Por favor, lea el Apéndice.
  2. Buscar una masa (tumoral) que origine esta hipersecreción. Una TAC de abdomen, con contraste intravenoso bastaría ... si pensamos que el origen es pancreático. Ocasionalmente, otros tumores pueden asociarse con hipoglucemia. Por favor, busque en su libro de Medicina cuáles son estos tumores. Algunos, segregan moléculas con actividad insulino-símil. En otros, se piensa que habría un consumo elevado de nutrientes. Esta hipótesis es endeble, fisiopatológicamente, y no correspondería con los datos que tenemos de este paciente. Pero la asociación existe: tumores voluminosos (típicamente sarcomas, y más frecuentemente, en el retroperitoneo, donde pueden alcanzar 5-10 kg fácilmente, antes de ser detectados).

4. Y ahora? Tratamiento.
Lo/la escucho. Supongamos que tiene un insulinoma, y que hay una masa en el páncreas. Digamos, en cuerpo y cola. Qué le proponemos al paciente? Por qué? Balance riesgo-beneficio? Resultados en la literatura médica?
No nos quedemos en el diagnóstico, que el paciente y su esposa están ahí, mirándonos! Esto es por la gente!!! Vamos....

Espero sus comentarios. Coraje!

Retornaremos sobre el tema Tratamiento del insulinoma, y sus vericuetos, la semana próxima (primer jueves de Octubre de 2000). Los espero!

Cordialmente,

Dr. Politi



                                APÉNDICE

Evaluación diagnóstica y manejo de cuadros hipoglucémicos
Un comentario sobre el artículo de revisión:
"Hypoglycemic disorders", del Dr. F.J. Service,
Dep. Endocrinología de la Clínica Mayo (Rochester, EEUU),
publicado originalmente en N. Engl. J. Med. 1995: 332: 1144-1152.
Comenta : Dr. Pedro M. Politi

El Dr. Service define al cuadro hipoglucémico como "un síndrome clínico con diversas causas en las cuales, los bajos niveles de glucosa plasmática llevan eventualmente a neuroglicopenia".
A los fines de esta revisión, se analizan los cuadros hipoglucémicos que no resultan del tratmiento de la diabetes mellitus.
Para los interesados en la revisión de los aspectos fisiopatológicos de la contra-regulación humoral de la glucemia, los invitamos a consultar directamente el artículo citado. El interés de los párrafos siguientes se focaliza en el diagnóstico y tratamiento.
El requisito fundamental es la documentación de hipoglucemia asociada con el cuadro clínico. Las personas con síntomas vagos luego de la ingesta de alimentos no forman parte de esta discusión: sea cual fuere el mecanismo responsable de sus síntomas, no es la hipoglucemia.

Clasificación
El Dr. Service propone una clasificación práctica:
Reconoce tres categorías:


Nota: A fin de hacer más didáctica la clasificación, he reagrupado algunas causas, utilizando subtítulos en cursiva y negrita.

Pacientes de aspecto saludable
Sin enfermedad coexistente (clínicamente aparente):
        Drogas
                Etanol, salicilatos, quinina, haloperidol
        Insulinoma
        Hipoglucemia artificialmente inducida por insulina
        Ejercicio intenso
        Hipoglucemia cetótica
Con enfermedad coexistente – bajo tratamiento:
        Drogas
                Error de dispensación
                Disopiramida
                Beta-bloqueantes
                Drogas que contienen grupos –SH y síndrome insulínico autoinmune

Pacientes en regular estado general ("de aspecto enfermo")
        Drogas
                Pentamidina para neumonía a P. Carinii
                Trimetoprima-sulfametoxazol, o propoxifeno, en insuficiencia renal.
                Quinina para malaria cerebral
                Quinidina para malaria
                Salicilatos tópicos y falla renal
        Enfermedades
         Del recién nacido
                Bajo peso para la edad gestacional (recién nacidos, RN)
                Eritroblastosis fetal
                Hiperinsulinemia en el RN por diabetes materna
                Cardiopatía congénita cianótica
         Endócrino-metabólicas
                Enfermedad de depósito de glucógeno
                Trastornos del metabolismo de aminoácidos y ácidos grasos
                Hipopituitarismo
                Deficiencia aislada de hormona de crecimiento
                Deficiencia aislada de ACTH        
                Enfermedad de Addison
                Galactosemia
                Intolerancia hereditaria a la fructosa
                Deficiencia de carnitina
                Anomalía en el transportador tipo 1 de glucosa cerebral
         Falla orgánica severa
                Síndrome de Reye
                Hepatopatía adquirida, severa
                Sepsis
                Insuficiencia renal
                Acidosis láctica
                Insuficiencia cardíaca congestiva
         Masa tumoral
                Tumor voluminoso (no de células beta pancreáticas)
                Remoción quirúrgica de feocromocitoma
         Inmunológica
                Hipoglucemia por anticuerpos anti-insulina
         Prolongada y severa deprivación de nutrientes
                 Ayuno prolongado/ anorexia nerviosa


Paciente internado
                Internación por una enfermedad predisponente (ver arriba)
                Nutrición parenteral
                Insulinoterapia
                Uso de colestiramina – interferencia con la absorción de glucocorticoides
                Shock

Evaluación diagnóstica
En el paciente que "luce saludable"
Los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos. Por eso es necesario verificar la presencia de hipoglucemia cuando ocurren los síntomas, y que éstos son aliviados como consecuencia de la corrección de la hipoglucemia (triada de Whipple; ver también la lúcida respuesta de Jessica Barochiner a este caso clínico).
Una glucemia normal, obtenida durante los síntomas, elimina de consideración un trastorno hipoglucémico. Las mediciones realizadas por el paciente durante el episodio clínico pueden verse asociadas con error (del método, de la operación en un momento complejo, etc). Conviene corroborarlas con un test estándar.
Un antecedente de síntomas neuroglicopénicos más una hipoglucemia confirmada requieren evaluación diagnóstica ulterior.

El ayuno supervisado de 72 horas es el test diagnóstico clásico para el estudio de la hipoglucemia. Debe ser realizado en internación, en un centro con apropiada capacidad de laboratorio, siguiendo procedimientos estandardizados. Se determinan seriadamente los niveles plasmáticos de glucosa, insulina, péptido C y proinsulina, beta-hidroxibutirato, y se busca la presencia de sulfonilurea en el plasma (para descartar un cuadro medicamentoso). El ayuno debe ser interrumpido cuando la glucemia es < 45 mg/dl y el paciente tiene signos o síntomas de hipoglucemia. En ese caso, se toma una muestra de sangre venosa para repetir las mediciones indicadas arriba, se inyecta glucagon 1 mg i.v. y se monitorea la glucemia luego de 10, 20 y 30 minutos. Luego se procede a alimentar al paciente. Si se sospechara una deficiencia endocrina, la opción sería medir adicionalmente cortisol plasmático, hormona de crecimiento, o glucagon, al comienzo y fin del período de ayuno.

La ausencia de signos o síntomas típicos de hipoglucemia durante el test de ayuno de 72 horas básicamente descarta un trastorno hipoglucémico, con la probable excepción de la (auto)inyección furtiva e intermitente de insulina, o (auto)administración de sulfonilureas. Una glucemia baja, con bajos niveles de beta-hidroxibutirato y una vigorosa respuesta de la glucemia a la inyección de glucagon, apuntan a una hipoglucemia mediada por insulina o un factor insulino-símil. La hipoglucemia por autoadministración de insulina se asocia con niveles suprimidos de péptido C. La hipoglucemia no mediada por insulina o factores insulino-símiles se caracteriza por bajos niveles de polipéptidos de la célula beta.
Según opina el Dr.Service, no habría evidencia convincente indicando que la deficiencia de glucagon, o de adrenalina, pudiese por sí sola causar un cuadro hipoglucémico.

El test de supresión del péptido C se basa en la observación que la secreción de las células beta (medida por los niveles de péptido C en plasma) es suprimida en menor grado durante hipoglucemia en pacientes con insulinoma que en individuos normales.
La interpretación correcta de este test requiere datos ajustados en función del índice de masa corporal y de la edad. A mayor índice de masa corporal, menor es el grado de supresión (normal) del péptido C. Hay nomogramas y tablas para ayudar en la interpretación.
El test de tolbutamida intravenosa requiere apropiadas medidas de seguridad, y un equipo entrenado, y genera un comprensible nivel de preocupación por parte de los médicos, en cuanto a su riesgo. Deberá valorarse el balance riesgo-beneficio en cada caso: no diagnosticar es también un serio problema.
No debería realizarse el test de supresión del péptido C, ni el de tolbutamida intravenosa, a menos que la glucemia fuese superior a 60 mg/dl antes de iniciar uno de ambos tests.

Anticuerpos anti-insulina
La detección de anticuerpos anti-insulina fue considerada firme evidencia de administración subrepticia (o iatrogénica) de insulina – cuando la única insulina disponible era de origen animal. Actualmente, la detección de estos anticuerpos en el suero de pacientes con hipoglucemia sirve más para confundir que para clarificar el diagnóstico – opina el Dr. Service en su revisión. Su importancia actual radicaría en que su presencia puede causar resultados espurios en el radioinmunoensayo para niveles de insulinemia.

Evaluación del paciente de "aspecto enfermo"
Los pacientes con una enfermedad concomitante a veces tienen episodios discretos de hipoglucemia, que pueden ser asintomáticos en caos de trastornos de la conciencia.
En tal caso, puede ser suficiente reconocer la enfermedad concomitante, y su asociación con hipoglucemia, para tomar medidas preventivas. Lo ideal es obtener una confirmación del mecanismo que produce hipoglucemia en ese paciente, por ejemplo:
Glicogenosis, sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva.

En otras palabras, el mensaje del Dr. Service es claro:
En el paciente que luce enfermo, la causa de hipoglucemia debería ser reconocible con una evaluación sistematizada. Y el mecanismo, también.

Evaluación del paciente internado
Dada la tendencia de restringir las internaciones – poderoso caballero es don Dinero -, los pacientes internados representan un grupo cada vez más seleccionado: cada vez más severamente enfermo, generalmente con múltiple patología. Estos pacientes se hallan en serio riesgo de hipoglucemia iatrogénica, así como de hipoglucemia causada por su enfermedad(es) de base. El Dr. Service cita una datos de un hospital terciario, en que 1.2 por ciento de los pacientes internados a lo largo de un período de observación de 6 meses tuvieron hipoglucemia (glucemia < 50 mg/dl). Las principales causas de hipoglucemia, en pacientes no-diabéticos, fueron: insuficiencia renal, desnutrición, hpeatopatía, infección, y shock. Varios pacientes tenían más de un factor de riesgo.
No es infrecuente la hipoglucemia en pacientes no-diabéticos que reciben nutrición parenteral o enteral y corticoides. Del mismo modo, el uso de insulina para controlar la eventual hipoglucemia pone a estos pacientes en riesgo de hipoglucemia, especialmente si se interrumpe la alimentación, o si se suprimen bruscamente los corticoides.

Son muy valiosas las recomendaciones del Dr. Service:
En pacientes internados, es importante:

Tratamiento
Ah, lo que diferencia a un verdadero médico, un profesional, de nada más que un dilettante.
El Dr. Service distingue dos componentes:

Este experto nos recuerda que, a diferencia de lo que ocurre en el paciente diabético (en quien la restauración de una glucemia normal es el objetivo), el sobretratamiento de la hipoglucemia en un paciente no-diabético no tiene efectos nocivos.

Dejemos el resto para la semana próxima.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi