Respuestas selectas de los estudiantes al Caso Nro. 4.

Jessica Barochiner - Natalia Torres - Andrea Levaggi


Jessica Barochiner

Don Miguel realiza la primera consulta quejándose de síntomas tales como pérdida del conocimiento, visión borrosa, sudoración y conductas atípicas. No era la primera vez que el paciente sufría este cuadro, y en el interrogatorio surge la hipótesis de que dicho cuadro haya sido interpretado previamente como epilepsia, ya que el paciente refiere estar medicado con carbamazepina. (En este punto del interrogatorio, yo le hubiera preguntado si le habían realizado un EEG, y en caso afirmativo, le hubiera pedido que me trajera el informe en la próxima consulta, si es que no lo tenía consigo en ese momento). Una cuestión que me llamó mucho la atención en esta primera etapa fue que el paciente pesa 160 kg, teniendo una altura de 1,77 m, lo que implica un BMI de ... 51,07 kg/m2 !!!Teniendo en cuenta que con un BMI mayor de 30, ya se considera que una persona es obesa, creo que sea cual sea el motivo de consulta de este paciente, no puede abandonar nuestro consultorio sin una firme indicación de consultara un médico nutricionista para que comience el tratamiento de su obesidad mórbida. Este tema de la obesidad cobra especial interés en etapas posteriores del caso, pero no quiero adelantarme... A la luz de los datos de laboratorio aportados en la siguiente etapa (particularmente la glucemia), surge una interpretación ineludible: el paciente presenta síntomas de hipoglucemia, tanto adrenérgicos (sudoración, palidez, midriasis) como neuroglucopénicos (confusión, pérdida del conocimiento). Dichos síntomas son similares a los que trajeron alpaciente a la primera consulta, por lo que podemos interpretar con no demasiadas posibilidades de equivocarnos, que los síntomas que ha tenido previamente Miguel también se relacionan con un estado de hipoglucemia. Harrison cita una extensa lista de diagnósticos diferenciales de hipoglucemia: déficit de hormonas (hipopituitarismo, insuficienciaadrenal, déficit de glucagon), déficit enzimático (de glucosa 6 fosfatasa, de piruvato carboxilasa), déficit de sustratos (desnutrición severa, embarazo), enfermedad hepática (congestión secundaria a insuficiencia cardíaca derecha, hepatitis severa, cirrosis, alcoholismo), sobreutilización de glucosa (insulinoma, insulina exógena, sulfonilureas, sepsis), son sólo algunos de ellos. La tercera etapa del caso aporta datos muy sugestivos que nos llevan a quedarnos con el grupo de hipoglucemias relacionadas con sobreutilización de glucosa con hiperinsulinismo. Sin embargo, antes de profundizar en este grupo de diagnósticos, me parece importante destacar que en este paciente, debido a su sexo y edad, deberían haberse barajado (a mi criterio) los siguientes diagnósticos como causa de hipoglucemia, antes de conocer los orientativos datos de laboratorio: 1) Alcoholismo (Ya tenemos un antecedente de adicción: el cigarrillo. ¿Por qué no también el alcohol?) 2) Insuficiencia cardíaca derecha 3) Drogas que producen hipoglucemia: sulfonamidas, pentamidina, salicilatos, etc. (Por eso siempre es importante interrogar ingesta de fármacos) De todos modos, el examen físico no dio señales de estigmas de intoxicación alcohólica crónica (rinofimas, hipertrofia parotídea, palmade Dupuytren), ni de insuficiencia cardíaca derecha (ingurgitación yugular, edemas, hepatomegalia), ni se consignó en el interrogatorio la ingesta de otro fármaco que no fuera la carbamazepina. Por lo tanto, podemos abocarnos, ahora sí, al análisis de la hipoglucemia por hiperinsulinismo (Recuerdo sus causas: insulinoma, insulina exógena, sulfonilureas). En este momento, nos encontramos ante la necesidad de diferenciar si la insulina elevada de Miguel es de origen exógeno o endógeno. Los niveles de péptido C son de gran ayuda para esta disquisición, ya que cuando la proinsulina sintetizada por el páncreas es clivada, se liberan a la sangre portal cantidades equivalentes de insulina y péptido C (relación 1 a 1). Por el contrario, la hipoglucemia producida por inyección de insulina, cursa con un nivel elevado de insulina plasmática y un nivel bajo de péptido C, ya que la insulina exógenasuprime la secreción de insulina endógena y, por lo tanto, la de péptido C. El dosaje de anticuerpos antiinsulina también es útil para detectar la inyección crónica de insulina. Luego de este primer razonamiento, estamos en condiciones de afirmar que la hipoglucemia de Miguel NO es debida a inyección exógena de insulina (tiene péptido C ele vado). Restan entonces dos diagnósticos: a) Ingestión de sulfonilureas (estas drogas elevan la concentración plasmática tanto de insulina como de péptido C). b) Insulinoma El diagnóstico de consumo de sulfonilureas se hace en base a un alto índice de sospecha (Oh, oh... ¿la madre de Miguel no era DBT tipo 2?) y se confirma dosando la droga en sangre u orina. Si bien el hecho de que un pariente cercano reciba drogas para controlar su DBT provee una fácil vía de acceso a dichos fármacos, no existen, a priori, motivos para pensar que Miguel pueda padecer algún trastorno psiquiátrico que lo lleve a tener este tipo de conductas anómalas. Detodos modos, sería bueno profundizar un poquito en la psiquis de Miguel, para descartar esta posibilidad ... Por ahora (y hasta no obtener el informe del psiquiatra) me quedo con el diagnóstico de insulinoma. Antes de entrar en el diagnóstico de certeza y tratamiento del insulinoma, me gustaría destacar algunas característicasde este tumor: * Tiene una frecuencia de 1/250000 * La edad promedio de comienzo es alrededor de los 50 años (y Miguel tiene 52!!), excepto en el MEN I, en que ocurre a los 20 años * La mayoría de los tumores son pequeños, benignos y únicos * Ocasionalmente, el insulinoma puede secretar gastrina, ACTH y glucagon, entre otras hormonas. * En cuanto a la clínica, los síntomas neuroglucopénicos u autonómicos suelen ocurrir cinco o más horas después de una comida (¿Miguel no tomaba la merienda?) Los síntomas más comunes incluyen: diplopía, visiónborrosa, palpitaciones, debilidad, confusión y conductas bizarras. Retomando ahora el tema de la obesidad, es buen momento para recordar que la insulina es una hormona anabólica, por lo que entre otras cosas estimula la síntesisde grasas. De hecho, el insulinoma predispone a la obesidad generalizada. * 20% de los pacientes son erróneamente diagnosticados de padecer trastornos neurológicos (la epilepsia era un trastorno neurológico, ¿no?)o psiquiátricos. En muchos casos, el diagnóstico de insulinoma no es tenido en cuenta por largos períodos. El diagnóstico (dx) de insulinoma se basa en la tríada de Whipple (síntomas característicos + hipoglucemia + alivio de los síntomas luegodel aumento de los niveles de glucemia), junto con la elevación inapropiada de los niveles de insulina plasmática y péptido C, en ausencia desulfonilurea en plasma. El dx es más directo cuando las determinaciones de insulina, péptido C y sulfonilurea se obtienen durante un episodio de hipoglucemia. Si, por el contrario, los síntomas no están presentes en la evaluación inicial, el ayuno bajo supervisión constituye el siguiente paso, siendo el objetivo determinar si se desarrolla hipoglucemia y si ésta está acompañada de hiperinsulinismo endógeno. El gold standard es un ayuno de 72 hs, con monitoreo de los niveles de glucemia, insulinemia, péptido C y cortisol cada 6 hs. En cuanto al tratamiento (tto), debemos diferenciar dos momentos en el caso de Miguel: uno es el tto. del cuadro agudo, que lo trajo a la guardia, y otro es el tto. de la enfermedad de base. En el primer caso, el manejo inicial consiste en la administración de un bolo EV de 25-50 g de glucosa en solución al 50%, seguido de una infusión constante de glucosa hasta que el paciente sea capaz de comer. La infusión de dextrosa al 5%, 1-2 ml/min NO es suficiente y, de hecho, los pacientes cuya hipoglucemia es secundaria a la sobreutilizción de glucosa, como es el caso de Miguel, pueden llegar a requerir enormes cantidades de glucosa para mantenerse concientes. En cuanto al tto. del insulinoma en sí, una vez que se ha confirmado el insulinoma por pruebas bioquímicas, el tumor debe ser localizado antes de la cirugía (la resección del tumor es el tto. de elección). Debido a que los insulinomas son pequeños, sólo el 50% se localizan por TAC. Por el contrario, la ecoendoscopía detecta el 80-90% de estos tumores. Durante la cirugía, todo tumor detectable debe ser resecado. En el casode que no se detecten tumores, se realiza pancreatectomía distal, hasta que los valores de glucemia indiquen que se ha removido todo el tumor. Los pacientes con metástasis o con tumores no resecables pueden ser tratados con agentes hiperglucemiantes como diazóxido u octreótide. La combinación de estreptozocina y doxorrubicina constituye el principal soporte de la quimioterapia para la enfermedad metastásica. Estos agentes inducen la remisión en aproximadamente la mitad de los pacientes y están asociados con un aumento significativo de la sobrevida. Dos preguntas me intrigan: ¿por qué solicitar TAC de cerebro? y ¿por qué una calcemia? Éstas son mis muy poco firmes conjeturas: Pienso que la TAC de cerebro podría pedirse para buscar una metástasis cerebral del insulinoma, aunque el cerebro no se encuentra entre los principales sitios de metástasis de este tumor. En cuanto a la calcemia, se me ocurre que podría pedirse para evaluar un posible sme. paraneoplásico, si bien no encontré este cuadro asociado al insulinoma. Espero ansiosa la resolución de estos dos dilemas, y ahora me despido hasta la próxima, enviando mis más cordiales saludos.

Jessica Barochiner. Hospital de Clínicas. F. de Medicina, UBA.

PD: pido disculpas por lo extenso del texto.

Bibliografía consultada:

* Cecil, Medicina interna.
* Goodman&Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica.
* Harrison, Medicina interna.

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Natalia Torres

Quisiera hacerles llegar mis respuestas al caso 4 del consultorio externo virtual.

Primera etapa

1) Diagnósticos diferenciales:
. Epilepsia
. Hipoglucemias (por ej. insulinoma)
. Síncope vasovagal
Podríamos nombrar otras entidades, pero me referí especialmente a estas tres porque todas pueden cursar con pérdida de conocimiento y convulsiones, pueden repetirse en el tiempo, presentarse sin anormalidades en el examen físico en el período inter episodios y las 3 pueden manifestarse con pródromos, si bien en algunos casos suelen ser diferentes.

2)Hipoglucemia: glucemia, dosaje de insulina, péptido C.
Síncope vasovagal: Tilt Test
Epilepsia: EEG, TAC cerebro para descartar focos neurológicos que puedan dar convulsiones (por ej neoplasias)

3) A mi criterio no lo internaría en este momento, ya que en momento de la consulta no presenta alteraciones que lo justifiquen. Primero averiguaría la causa y después evaluaría otra posible conducta. Pero sí le diría que ante cualquier malestar similar consulte rápidamente y también que coma algo.

4) El paciente refiere ser hipertenso, pero no se le ha tomado la T.A. en la consulta o por lo menos no se refiere este dato. Con respecto al deporte, no creo que realice ya que presenta angor CF III desde hace 22 años.
El paciente consume una gran cantidad de cigarrilos por día y esto junto con la obesidad, HTA, sedentarismo, y el atc de anfermedad cardiovacular en la familia constituyen factores de riesgo de enf cardiovascular, que el paciente ya presenta por el hecho de presentar angina.

5) No le daría una medicación ya, porque si nos referimos a la causa de la consulta todavía no sabemos el diagnóstico y no hay nada que podamos darle para prevenir esos episodios.
Quizás sería útil recomendarle que coma algo cuando siente algún sintoma prodrómico.
Con respecto a la HTA, si bien él la refiere hace 2 años deberíamos constatarlo en la consulta con por lo menos dos mediciones en días separados.
Lo que sí le recomendaría es que haga una dieta para bajar de peso, que deje de fumar y dentro de sus posiobilidades que haga ejercicio físico (por ej caminatas cortas)


Parte 2

1) El paciente presenta una glucemia de 40, la cual sin duda alguna es baja. Esto podría deberse a un exceso de insulina, que si bien es más común que se de en un paciente DBT, ya sea porque se inyectó insulina en exceso o comió menos o hizo ejercicio y no reguló la dosis de insulina, también puede deberse a insulina endógena. Y como este paciente no es DBT nos orientamos para el segundo caso.
Tb hay que tener en cuenta otras causas de hipoglucemia como hepatopatías, trastornos del eje hipotalámicó-hipofisario-suprarrenal, ingestión de sulfonilureas y tumores que secretan factores de crecimiento afines a la insulina (fibrosarcoma, mesotelioma, hemangiopericitoma).
El paciente por su hipoglucemia presenta signos neuroglucopénicos (estado de inconciencia, glasgow 5/15) y síntomas que dependen de la activación del sist simpático (palidez, sudoración, midriasis)

2) En la emergencia le daría glucosa EV (25-50 g en bolo y luego goteo continuo hasta que pueda alimentarse por boca). Se pueden usar agentes hiperglucemiantes como diazóxido, B-bloqueantes y fenitoína, pero tienen efectos variables. Tb se puede usar octeótride que inhibe la secreción de insulina.
Posteriormente le pediría dosaje de insulina, peptido C, nueva glucemia, TAC abdominal.

3) La carbamazepina no fue eficaz porque la causa no era epilepsia.

Parte 3

1) En esos datos encontramos un nivel de insulina alto con peptido C tambien alto, esto nos orienta a pensar que la cuasa del aumneto de insulina es endógena.

2)No cabe la posibilidd de que la insulina sea exógena porque sino el peptido C estaría bajo no sólo porque no está presente con la insulina exógena, si no que además el exceso de insulina disminuye la producción endógena y con esto el péptido C.
Con respecto a la edad coincide ya que es más prevalente entre el 5° y 7° decenio.
Para confiramr el Dx se puede hacer una prueba de respuesta insulínica a hipoglucemia y cociente proinsulina/insulina > 20%. Como método de imágenes el más sensible es la ecografía endoscópica.
Pienso que la cuasa de que el residente le haya pedido una TAC de cerebro y una calcemia es porque un 10% de los insulinomas se asocian al sme de MEN I que está formado por afectación pancreática , hipofisaria y de paratiroides.

3)Tratamiento: con respecto al tto inmediato ya me referí antes. El tto definitivo es la resección quirúrgica. En los pacientes con mts y en quienes no se puede hacer la reseccíón se puede administrar agentes hiperglucemiantes como diazóxido y octeótride.
Cuando hay mts se recomienda la combinación de estreptozocina y doxorrubicina que produce remisión en el 50% y aumenta la sobrevida.

Natalia Torres

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Andrea Levaggi

1. A) Síncope:

B) DBT:

C) HTA:
2. A)

B) Glucemia en ayunas{1}
Criterios para el dx de DBT:

C) TA mayor de 140/90 mmHg en más de una ocasión.
Para dx etiológico:

Además:
-hemograma
-sedimento urinario
-colesterol total, col-LDL y HDL y triglicèridos.
-pèptido C

3. No considero que el paciente se deba internar, se encuentra hemodinámicamente compensado, luce bien, está afebril, el examen neurológico no muestra particularidades.
4. Mi opinión sobre el cigarrillo es muy simple: es un asesino que saca la vida poco a poco.
5. No me quiero precipitar a instaurar un tratamiento, quisiera saber la causa del síncope, de la HTA (aunque sabemos que el 90% es esencial) y tener el dx de DBT.

Parte 2

1. Encefalopatía metabólica: hipoglucemia
..Hipoglucemia inducida por ayuno:
Insulinoma
Hiperplasia de células beta
Tu extrapancrráticos
Déficit de hormonas de contrarregulacion
..Hipoglucemia inducida por alimentos
..Hipoglucemia inducida por otras sustancias:
Fármacos
Alcohol

2. Tratamiento: con solución hipertónica o glucagon por VIV.
Estudios posteriores: insulinoma
Prueba del ayuno
Prueba de supresión
Prueba del glucagon
Localizar el tumor ( tc o ecografía)

3. Pareciera que la carbamazepina no fue eficaz porque no se trataba de convulsiones.

Levaggi , Andrea R.
5to año-Facultad de Medicina-U.B.A.

NOTAS
1. Ayuno de por lo menos 8 horas.