Respuestas selectas de los estudiantes al Caso Nro. 3.

Javier Ricart - Matías Valsecchi - Sebastián Fridman y Alejandro Gru - Santiago Maffia Bizzozero - Cecilia P. Damilano


Javier Ricart

        En mis primeros 18 segundos pensé en HIV.

        Al parecer Ricardo se encuentra en la fase tardía o crisis final de la evolución natural de la infección, con signos y síntomas de descompensación inmunológica, infecciones y neoplasias oportunistas, lo que nos lleva a pensar que esta cursando la enfermedad SIDA (según definiciones del CDC).
        Ricardo nos consulta por sus "manchitas" color rojo-violeta en su cuerpo. Diagnósticos diferenciales = Sarcoma de Kaposi, angiomatosis basilar y vasculitis. ¿Qué tal una biopsia para confirmar? Lamentablemente se presentan signos de infecciones sistémicas, probablemente debido a su inmunodepresión severa. Comencemos entonces por hacer algunos (varios) análisis: sangre completa, Elisa para HIV (y... lo tenemos que confirmar), recuento de linfocitos T y carga viral, Rx tórax (para ver qué pasa con ese derrame y con una posible neumonía por P. carinii o una micobacteria atípica), muestras de fauces (para evaluar una muy probable infección por Candida), evaluación de las posibles infecciones a nivel de miembro inferior derecho y zona genital.

        Mientras esperamos los estudios...

        Una breve charla con nuestro paciente sobre su infección por el virus del HIV. Ante todo debemos explicarle su estado actual y a la vez el de su pareja; también los peligros que corre sin el tratamiento adecuado. Explicarle, sobre todo, que la enfermedad no se puede curar todavía, tampoco que existe una vacuna efectiva, pero SI que hay tratamientos con varias drogas distintas que le pueden ayudar a vivir muy bien y por muchos años más. También debemos comentarle que los remedios no son necesariamente caros, ya que pueden ser suministrados gratuitamente en los hospitales públicos, obras sociales y prepagas (¿Dres, realmente funciona de manera eficaz el suministro gratuito de estos medicamentos en nuestro país?)
        Espero los comentarios de los doctores virtuales y del Equipo Interdisciplinario de Oncologia en la página web.

Saludos,

Javier Ricart
3er año
nsebastian@intramed.net.ar

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Matías Valsecchi

        Acabo de terminar de releer el caso clínico y todavía mi cabeza sigue pensando...¿No hay tto para el HIV?... (no estoy hablando de curación radical, pero al menos de mayor expectativa y calidad de vida). Cómo es posible que todavía en el año 2000, haya gente que cree esto...Si bien es cierto que algunos pacientes, debido a la misma naturaleza humana y a la connotación social que conlleva ser HIV+, cuando se enteran que son portadores de la enfermedad, tienen una conducta de aislamiento y rechazo frente a los médicos (y en algunos casos frente a la sociedad en su conjunto), está claro que nuestro paciente no recibió la información suficiente (información algo valiosa ¿no?). No sé cómo se entero de su enfermedad, si fue porque donó sangre o porque tomó un nuevo trabajo y le pidieron la serología o porque consultó a su médico de cabecera o como sea, lo cierto es que para el año 1994 ya hacía 6 o 7 años que había sido publicado el ensayo clínico que demostraba la eficacia del AZT (la primer droga antirretroviral aprobada por la FDA en el año 1987), droga que si mal no recuerdo, se encuentra incluida dentro del Plan Medico Obligatorio (como fármaco que debe ser tramitada a través del ANSSAC, lo mismo es extensivo para algunos de los otros fármacos utilizados en este enfermedad). ¿Qué clase de asesoramiento médico recibió? ¿Le habrán explicados los medios de transmisión, las medidas de seguridad, cómo manejarse frente a un accidente doméstico, que vacunas debió haber recibido, etc,etc,etc? Independientemente de la capacidad o el conocimiento de la persona que le haya informado sobre su enfermedad (allá en el 1994) lo concreto es que al día de hoy ya hemos perdido 6 años, no comenzamos el tratamiento estándar a tpo, bajamos muchísimo la calidad de vida de Ricardo y vaya uno a saber cuántos nuevos pacientes se infectaron de una forma que podría haber sido evitada...
        Más allá de la reflexión anterior, tenemos un paciente que no luce nada bien. La presencia de manchas rojo-vinosas distribuídas por todo el cuerpo en un paciente HIV+ lleva a pensar inmediatamente en una enfermedad que es marcadora de SIDA: Sarcoma de Kaposi. Mi enfoque clínico de este paciente sería el siguiente: A)- Diagnósticos diferenciales que pueden presentarse B)- Estudios complementarios, evaluación clínica y decisiones al respecto.
        A)- En cuanto a los Dx diferenciales, ya dije que las características del cuadro parece ser una forma típica de KAPOSI ASOCIADO A HIV, sin embargo hay amplia bibliografía que recomienda ser cauto y descartar como primer Dx diferencial del Kaposi a la ANGILOMATOSIS BACILAR (enfermedad de origen infeccioso, producida por una bacteria del género de las Rochalimaea llamada Bartonella Henselae, que se manifiesta clínicamente por lesiones cutáneo y mucosas, únicas o múltiples, a veces dolorosas, de color rojo-violáceo, de forma de pápulas, nódulos, placas o pólipos. También puede haber afectación visceral y puede ir acompañado de un sindrome febri. Epidemiológicamente el contacto con gatos y otros felinos tiene relevancia puesto que ellos son portadores y transmisores de la enfermedad). La imoprtancia de dicha diferencia es obvia en el sentido de que una se trata con ATB y el otro con quimioterapia.
        Secundariamente aparecen una serie de dx diferenciales que son importantes tenerlos en cuanta pero que son relativamente fácil de diferenciar (por sus formas clínicas o por su baja incidencia): SÍFILES 2ª (independientemente una VDLR en este paciente vendría bien. De hecho es indicación en HIV+, 1ª consulta). NEVO RUBÍ (si bien debe ser difícil de diferenciar cuando hay 2 o 3 pápulas de Kaposi en piel, el compromiso de mucosas, el edema de MI y la neumocitocis que aparenta tener, descartan tajantemente esta posibilidad) LINFOMA CUTÁNEO (en gral los pacientes HIV+ suelen tener linfomas B, ellos a su vez no suelen presentarse en piel ) HEMANGIOMA, VASCULITIS DERMATOFIBROMAS, GRANULOMA PIÓGENO (lesiones rojo brillantes, que pueden alcanzar 1 cm, localizadas en miembros y torso que crecen y curan con curetaje). Si bien los libros citan muchos diagnósticos diferenciales es importante ser criteriosos y saber que muchos de ellos se presentan en las 1ª etapa del Kaposi (una o dos máculo-pápulas en piel de MI,etc).
        Chimentito: Existe una lesión llamada "Erytema Elevatum Diutinum" (EED) que es una dermatosis asociada a HIV, que aparentemente sería muy parecida al Sarcoma de Kaposi y cabría la posibilidad de ser erróneamente confundida. Es algo raro y nuevo que según los autores del artículo para agosto del ´99 había 11 casos publicados y su origen sería una vasculitis mediada por IC, pos estreptococócica. Setrata con ATB.
        B)- En cuanto a los estudios complementarios considero que biopsiar alguna lesión es adecuado para confirmar el Dx presuntivo o para descartar los otros diagnósticos diferenciales.
        La sospecha de Kaposi es alta, tenemos la epidemiología ( HIV+ no tratado, homosexual) y la clínica, ahora la pregunta es ¿Qué hacemos? Bueno el paciente tiene edema de MI y compromiso linfático (ambos indicadores de mal pronóstico y enfer. avanzada) , además tiene un cuadro de tos seca y disnea, lo cual puede ser por el Kaposi aunque tampoco podemos descartar pneumocitis karinii o cualquier otra enfermedad pulmonar, y la afectación de mucosa oral podría impedir la adecuada alimentación. Es decir la evaluación clínica es que el paciente está mal (más allá de que ya esté en la etapa del HIV llamada "Wasting Sindrome", por la disminución de peso,etc). La bibliografía en general orienta hacia el tto ambulatorio de los pacientes con esta neoplasia (obviamente en el caso de que esto realmente fuese lo que tiene) sin embargo es el médico tratante quien decide quién se interna y quien no. A mi juicio la balanza se interna hacia la internación. Además de los datos anteriores (que ubicarían a Ricardo dentro de los pacientes con "Poor Risk"), sabemos que tiene una cubierta blanquecina en la lengua (¿Candidiasis? ¿Leucoplasia vellosa?) y sin tto antirretroviral...o sea ¿Quién me garantiza que no vaya a tener encefalitis por toxo o neumocitosis o se dispare una TBC miliar?. Recordemos que ya estamos en fase SIDA. Por otro lado, si es Kaposi, el compromiso pulmonar es al menos indicación de consulta con el especialista (Acá algunos recomiendan hacer broncocospía para confirmar, no lo sé, por el momento me quedo con una Rx Tx o una TAC).
        Un recuento de cd4+ y estudios de rutina vienen inmediatamente después. Además se puede pedir una VDLR serología para toxo, chagas y hepatitis. Desde ya explicarle claramente su situación , re-explicar las medidas preventivas para la transmisión de la enfermedad, discutir la necesidad de informar a su pareja sexual (debido a la alta probabilidad de contagio) y tratar de comprenderlo son medidas de carácter humanitario. Por otro lado es oportuno avisar al especialista puesto que el médico clínico no suele saber manejar adecuadamente los fármacos y toda la terapéutica de casos como éste (obviamente eso no es nada malo, no se puede saber todo y es adecuado saber consultar cuando corresponde).
        La pregunta es...¿No se podría haber evitado todo esto?...

Matías Valsecchi
meval78@hotmail.com

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Sebastián Fridman y Alejandro Gru

Preguntas para Ricardo M.
a) evaluación del nivel socio-económico: Se intenta hacer una aproximación al paciente intentando evaluar la posibilidad terapéutica de acuerdo al costo de los medicamentos, seguimiento del mismo y posible diagnóstico de enfermedades asociadas (epidemiológicamente hablando).
De qué trabaja, Ricardo? Usted posee obra social? Cuál? En el trabajo saben que usted está enfermo? Que imposibilidades laborales le conlleva su enfermedad? Usted antes fue muy directo conmigo respecto a su sexualidad, eso tal vez le traiga problemas en cuanto a relaciones laborales se refiere. Le han aparecido este tipo de conflictos? Cuáles?
b) Uno de los objetivos es averiguar el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad, intentando dar énfasis a la relación médico-paciente que parece ser uno de los obstáculos mas difíciles a vencer.
Respecto a sus comentarios acerca de los grupos de auto-ayuda, sus compañeros de grupo tratan su enfermedad con medicamentos? (Sí, no, quién, etc) A qué grupo de autoayuda concurre, a qué llama usted auto-ayuda? Qué piensa de su enfermedad? Piensa que no tiene cura? Piensa que las manchas que tiene en su cuerpo están relacionadas con la enfermedad? Y el resto de sus síntomas? Cuanto piensa usted que conoce de su enfermedad? En qué circunstancias se le hizo el test de HIV? Fue usted por propia voluntad?
c) Factores de riesgo: acá hay un doble objetivo, proteger a los posibles implicados en cuanto a la transmisión del virus, y continuar el acercamiento con el paciente.
Cuanto tiempo lleva usted con su pareja? Que tipos de cuidados tiene usted con Rodolfo? Perdone, el sabe que usted está enfermo? Tuvo contacto con drogas previo y en forma posterior al diagnóstico de su enfermedad? Consume drogas endovenosas? Si lo hace, con quien, hace cuanto tiempo, cuantas veces, etc, etc?
d) Objetivos del paciente: Acá se empieza a delinear las posibilidades terapéuticas en este tipo de pacientes. Es muy importante lograr en el abordaje terapéutico de un paciente con SIDA el común acuerdo de las partes, dar espacio a la opinión del paciente en el mismo, y el correcto seguimiento de la terapéutica.
Cambia su posición ahora (enfermedades asociadas) con respecto al tratamiento de su enfermedad? Que expectativas tiene de su tratamiento? Que obstáculos encuentra al mismo?
Esperamos obtener las respuestas para poder delinear mejor el enfoque de este paciente.

Sebastian Fridman y Alejandro Gru
sfridman@arnet.com.ar y alegru18@hotmail.com

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Santiago Maffia Bizzozero

1) Preguntas para Ricardo M.
Antecedentes sobre consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Contactos recientes y pasados, parejas sexuales, conducta sexual.
Diuresis, catarsis, dieta, ingesta.
Episodios de: diarreas, gastritis, síntomas neurológicos, cefaleas, dolores referidos, disminución de la agudeza visual, disfagia.
2) Complementando el examen físico, presencia de:
Hiperreflecia, hipertonía, signos meníngeos, ataxia, alopecía, vasculitis, telangiectacias, vasculitis, deformidad ungueal.
3) Internación vs. Ambulatorio:
Considerando que Ricardo M. No ha concurrido a la consulta médica en un año ni ha recibido tratamiento alguno desde que le fue diagnosticado el HIV y que -aparentemente- estas son las primeras manifestaciones del SIDA en este paciente; tomando en cuenta lo florido de las manifestaciones clínicas que Ricardo presenta lo que indicaría una severa inmunodepresión sería conveniente su internación para el estudio clínico y especializado en un ambiente adecuado para el paciente y que cuente con los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del mismo.
4) Diagnósticos diferenciales/presuntivos:
Los diagnósticos diferenciales que uno se plantea ante Ricardo M. Son muchos y diversos, entre todos los posibles destacaré los más salientes.
5) Estudios y exámenes complementarios:
Estudiar a Ricardo M implica un abordaje interdisciplinario ya que debe abordársele como un paciente de complejidad elevada por lo que es conveniente la consulta con: clínica médica, infectología, dermatología, neumonología y psicopatología como mínimo. Los exámenes complementarios a realizar, siempre y cuando Ricardo esté dispuesto a someterse a ellos y a asumir lo que los mismos implican (debe explicársele minuciosamente las prácticas a realizar, sus motivos y ventajas del diagnostico y tratamiento para lograr una mejor calidad de vida y aumentar sus espectativas).
Podrían mencionarse algunos más pero deberíamos esperar algunos resultados para evaluar las alternativas diagnósticas o los nuevos diagnósticos diferenciales.
6) ¿Debemos avisar a alguien?
Con respecto a si se le avisa a alguien, creo yo que sería bueno esperar algún tiempo, explicar a Ricardo su situación, lo conveniente de comenzar seriamente un tratamiento para sus patologías y para el HIV, sus ventajas y posibilidades y lo bueno que sería enfrentar el problema acompañado por sus seres queridos, creo que nuestro paciente debería decidir por el momento cuando se le informa a sus familiares y/o su pareja la situación. Sería muy recomendable la orientación por parte de los profesionales que lo atiendan y por psicopatología (llegado el caso -no conocemos su situación económica- con servicio social y grupos de contención). Es claro que Ricardo ha intentado "negar" y "negarse" la infección por HIV y ahora su enfermedad, el SIDA; esto es lo que ha creído conveniente hasta hoy, podemos evitar por el momento el informar la situación -respetando sus deseos- pero debemos comenzar a trabajar para que asuma el problema real y concreto y pueda enfrentarlo, una vez logrado esto estoy convencido de que aceptará el compartirlo con sus seres más próximos. Otra cosa que resulta evidente es que -si es en realidad como nos cuenta Ricardo- ha recibido una muy mala información al respecto de las posibilidades terapéuticas, si bien en 1994 no conocíamos tanto acerca del HIV ni teníamos las terapéuticas con las que contamos hoy, era menester el darle una debida información sobre como enfrentar al virus, como vivir con él, como tratarlo y como mejorar la calidad de vida a partir del diagnostico.

Santiago Maffia Bizzozero
maffia@movi.com.ar

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Cecilia Damilano

        Ricardo M. llega a nuestro consultorio en un estadío de su enfermedad que, por cierto, no impresiona como incipiente. Su cuadro ya no es el de un paciente con la primoinfección con HIV o en un fino estado de equilibrio en el que su sistema inmune enfrente con buenos resultados al agente exógeno. Ricardo ya tiene SIDA y su aparición en este contexto nos marca una falla del sistema de salud, es una llamada de alerta tanto para resolver su situación actual como para evitar desenlaces similares (paciente diagnosticado hace 6 años; SIN TRATAMIENTO, cuando sabemos que existe y que está ampliamente recomendado; y a mi juicio sin un acercamiento maduro a su situación, SIN CONCIENCIA PREVENTIVA -por ej: nos pide que no le avisemos a su compañero, cuando él debiera ser de los primeros en saberlo para tomar las precauciones necesarias-).
        Volvamos al momento presente. Ricardo no impresiona bien. Las lesiones no son únicas o escasas, si no que se han diseminado, involucran piel, mucosas y posiblemente pulmón; el miembro derecho está edematizado (esto no pinta bien) con ganglios regionales patológicos... Por lo tanto no me parece un simple caso de sarcoma de Kaposi (más adelante justificaremos el porqué de esta suposición y hablaremos de otros diagnósticos diferenciales), enfermedad marcadora de SIDA (es uno de los criterios del CDC), que pueda ser tratado, como en la mayoría de los casos, en forma ambulatoria. La afectación pulmonar empeora el pronóstico y justifica la aplicación de una terapia agresiva y sistémica; el edema de miembros tampoco es un signo precoz; también sería bueno descartar compromiso visceral, por el riesgo de sangrado, si hubiera sintomatología. En estos casos mayores, la respuesta depende del grado de inmunodeficiencia, de la presencia de manifestaciones sistémicas y las entidades oportunistas acompañantes; se requiere quimioterapia (algunos también hablan de interferón alfa). Los fármacos de elección son: paclitaxel, antraciclinas liposomales, o combinaciones de vincristina/bleomicina a la que se la puede agregar doxorrubicina. Resta hacernos una pregunta, ¿por qué debió ser necesario llegar a esta situación?
        Ahora bien, hay un punto importante, ya sea que adopte la terapia ambulatoria o la internación (mejor pensemos en esta última). Cualquier medida resultará exageradamente dificultosa o infructuosa si no mejoro el estado general de mi paciente. ¿Qué quiero decir con esto?, que es necesaria e imprescindible la implementación de una TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL AGRESIVO, de lo contrario sólo estaríamos poniendo parches ante un problema que requiere una solucíon de raíz. Es más, posiblemente con esto sólo ya logremos una mejoría importante en Ricardo, a medida que logremos que los niveles de CD 4+ (marcadores del estado inmunológico y de la evolucion) vayan ascendiendo. En general, la sobrevida final de los pacientes HIV + con Kaposi, depende del grado de inmunosupresión , de las infecciones oportunistas, de al infección por HIV, más que de la preoliferación neoplásica.
        No olvidemos tampoco que una parte importante de nuestra tarea es la EDUCACIÓN y la PREVENCIÓN, deberemos sentarnos con él, y, además de brindarle contención y de explicarle detalladamente cómo debe cuidar su salud, debemos ayudarlo a tomar conciencia y a prevenir futuros contagios. De lo anterior extraemos que es importante:

* darle una visión real pero a la vez esperanzadora,
* informarle los beneficios de una consulta psicológica,
* explicarle sus responsabilidades en cuanto a las medidas de prevención que debe adoptar, no sólo en sus contactos sexuales y uso de elementos cortantes y/o punzantes, si no también por otras medidas de prevención inespecíficas, tanto dentro de la higiene familiar convencional como frente a algún accidente,
* considerar la necesidad de informar a sus contactos sexuales,
* indicarle un plan de vacunación (cuidado con las que son con agentes atenuados, en relación a cómo se encuentre su estado inmunológico en el momento de aplicarlas),
* indicar, si fuera necesario, profilaxis ATB (o tratamiento supresivo) de ciertas enfermedades oportunistas,
* señalarle la importancia del control frecuente (CD 4+, carga viral, efectos adversos que pueda acarrear la medicación, en fermedades que vaya desarrollando, etc.) y de la buena comunicación con su médico. Darle pautas claras a cerca qué clase de eventos deben motivar una consulta de urgencia, además de explicitar cómo serán los encuentros períodicos.

        3 -Ante un paciente como Ricardo hay dos diagnósticos diferenciales principales:

*Sarcoma de Kaposi: La neoplasia más común en el contexto del SIDA, actualmente asociado con la proliferación del herpesvirus humano 8. La naturaleza, la localización y asociación de las lesiones son características:
-lesiones rojo-vinosas en tronco y miembros [el 80% comienza con manifestaciones cutáneas, que tienen tambíen una localización sugestiva, que van evolucionando desde un período maculoso ( lesiones ovoides, rojizas y petequiales, de 0.5 a 2 cm, que luego se tornan parduzcas por la hemosiderina y se multiplican en número, pudiendo ser de 1 a 40) seguido por los períodos de nódulo y placa (elementos elevados, palpables, infiltrados, rojoazulados o puirpúricos] [La cubierta blanquecina de la lengua y cavidad bucal probablemente sea muguet, la mayoría de los HIV + lo presenta en algún momento, y suele coexistir con el Kaposi, al igual que la leucoplasia vellosa oral],
-lesiones rojo-vinosas nodulares en mucosas (paladar -puede ser la forma de comienzo en un 15-30%-, conjuntivas, glande),
--paquete adenopático inguinal blando y doloroso (las adenopatías se presentan en el 75% de los casos y, aunque raramente, pueden ser la única manifestación del Sarcoma de Kaposi)
-linfedema en miembro inferior derecho hasta la ingle (considerado como un amanifestación tardía, e consistencia muy firme y que no seja depresión).
-pequeño derrame pleural derecho, rales crepitantes y subcrepitantes diseminados (el Kaposi puede llegar a producir una neumonía de caracteríticas similares a la producida por Pneumocystis carinii; la localización pulmonar es la visceral de mayor importancia y puede desencadenar una insuficiencia respiratoria progresiva).
*angiomatosis bacilar: Enfermedad rara que no se conocía hasta la aparición del HIV. Causada por la Rochalimaea henselae. Puede exteriorizarse a nivel cutáneo (tumores de aspecto botriomicoide) y/o extenderse a cualquier órgano, pudiendo ser mortal. Se la trata con macrólidos.

        Otros diagnósticos posibles (aunque menos probables) serían:
-lesiones cutáneas (en general se aplicarían mejor a lesiones más localizadas, aunque ya sabemos que en el SIDA las presentaciones pueden volverse atípicas...):
*sífilis secundaria
*hemangiomas
*angioma rubí
*diversos sarcomas
*otros: granuloma piógeno, nevos pigmentarios, dermatofibroma, dermatitis de éxtasis, hematoma, vasculitis, linfoangiosarcoma, pseudosarcoma de Mason (hiperplasia endotelial intravascular), picaduras de insecto (si hubiese sido al principio), histiocitoma.
-afectación pulmonar por Pneumocystis carinii
-lesiones de mucosa genital por ETS coexistentes.
Nota: En un paciente inmunocompetente solemos buscar hipótesis diagnósticas que cubran la totalidad (o al menos gran parte) de las manifestaciones clínicas; en un paciente HIV (inmunocomprometido), si bien también buscamos ésto (por ello nuestra propuesta del Sarcoma de Kaposi como primer diagnóstico diferencial a descartar), no debemos olvidar que existe una mayor tendencia a superposición de entidades, que se acentúa a medida que se deteriora el estado de nuestro paciente.
        4 -Para poder discriminar la etiología de las lesiones de Ricardo, sería de ayuda:
*biopsia de las lesiones cutáneas (siempre debe realizarse para diferenciar la angiomatosis bacilar del sarcoma de Kaposi, en la primera pueden visualizarse los bacilos con Warthin-Starry)
*broncoscopia con BAL (las efusiones pueden deberse, entre otros, a los patógenos previamente mencionados, que demandan enfoques terapéuticos diferentes)
*centellograna con talio (para detectar localizaciones extracutáneas precoces de Kaposi, el 72% de los casos tienen compromiso visceral, que suele ser asintomático). Otros autores más recientes recomiendan no buscar compromiso visceral o linfadenopático en ausencia de síntomas, ya que no modifica el pronóstico.
        5 - Hay ciertas personas que merecen conocer la enfermedad de Ricardo:
*Ricardo mismo, tiene derecho a conocer su enfermedad, sus perspectivas reales, sus derechos y responsabilidades (ver más adelante), las medidas y tratamientos que pueden mejorar su salud y su calidad de vida.
*su amigo Rodolfo (y sus anteriores u otros actuales compañeros sexuales, de existir, para tomar conocimiento de la situación de riesgo a la que ha estado expuesto, realizar los estudios diagnósticos necesarios, iniciar tratamiento precoz -de ser requerido-, tomar las medidas de precaución para interrumpir la diseminación, y brindarle contención a Ricardo.
*su familia (tengamos en cuenta que no todas son iguales y también cómo es la relación de Ricardo con sus miembros, aunque siempre la contención familiar sería deseable)
*en su trabajo??? No es necesario, nadie puede obligarlo a realizar una prueba de detección de HIV, ni pueden involucrarse en actos discriminatorios.
        La atención brindada a Ricardo previamente a su llegada es el ejemplo de lo que debe ser evitado. No sentenciemos a nuestros pacientes con nuestra ignorancia. Seamos responsables.

        BIBLIOGRAFÍA:
*Fitzpatrick, Eisen, y otros. Dermatology en general medicine, 4*edición, 1993.
*Goldman, Bennett. Cecil. Textbook of Medicine, 21* edición, 2000.
*Harrison. 14* edición.
*Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of dermatology, 6* edición, 1998.
*Woscoff, Cabrera, Kamisnky. Orientación Dermatológica en Medicina Interna, Ed. López, 1995.

Cecilia P. Damilano. 4* año de Medicina de la UBA