Caso No.2: Ana F.
"El duelo en la consulta médica. Modalidad de derivación"

Lic. Diana L. Braceras


        Si aplicáramos a esta consulta los cuatro ítems que sugerimos para el análisis de la Demanda (Ver en Documentos Médicos: La Dimensión de la Demanda en la Función Médica), en primer lugar nos encontramos con la dificultad de reconocer si la paciente demanda o si simplemente está siendo traída al consultorio por el familiar preocupado por la evaluación médica de signos inespecíficos que lo alertaron.
        Prácticamente, el único resquicio donde algo del discurso la re-presenta, es la amarga queja, si hay demanda, ésta parece estar privilegiadamente dirigida a la familia. Como bien lo señalaron nuestros "médicos virtuales", algo de la soledad y el reclamo de atención ocupa el primer plano de lo que le falta a esta paciente, no sólo el equilibrio y la estabilidad:

-Falta un marido que murió.
-Falta atención de la familia que tiene ocupaciones
-Falta actividad propia
-Faltan otras relaciones significativas

Otras cosas parecen sobrar:

-Kilos de peso
-Reclamos a hijos y nietos
-Afecciones físicas

        Si sumamos a este cuadro de situación la actitud "poco colaboradora" con el médico y no obviamos el detalle que las caídas casualmente siempre fueron "en público", tenemos varios elementos como para abonar hipótesis que apunten a ampliar la escucha.
        Tan importante como poder aislar signos orgánicos que coincidan con un diagnóstico presuntivo a confirmar, es el mapeo de ciertas posiciones subjetivas refractarias a cambios que dependan del propio sujeto.
        Interpretaremos la amarga queja como un indicio de un estado de duelo que cursa dificultosamente sin el apoyo de lo público y comunitario que sostiene al doliente en su elaboración? (Ver en Documentos Médicos: Consulta Médica del paciente en Duelo.)
        Si catalogamos al duelo como una condición natural que afecta a toda persona que sufre una pérdida, dentro de determinado plazo cronológico; podemos tranquilamente clasificar a esta paciente en el rubro, y esperar que pase el tiempo estipulado por los manuales.
        Si en cambio, conceptualizamos al trabajo de duelo como un procesamiento psíquico de inscripción simbólica de la falta, la queja, puede ser todo un artilugio evitativo, que señala la detención del trabajo psíquico y la demanda masiva de presencia de otros para obturar el agujero dejado por lo que se perdió. Si el médico comparte la hipótesis psicoanalítica:
Los efectos de un duelo no elaborado a nivel psíquico, pueden retornar en el cuerpo,
que el trabajo se realice, pasa a ser un interés respecto a la salud del paciente.

        No es función propiamente del médico profundizar en la posición subjetiva del paciente, pero no es lo mismo encontrar determinados síntomas físicos aislados, que formando parte de una constelación de indicios de significativas dificultades personales.
        Hay que dar crédito además en la particularidad de este caso, a la frondosa historia de afecciones orgánicas, por lo cual, aún teniendo evidencia de la complicación en el plano subjetivo, los registros en el cuerpo biológico no pueden ser minimizados. El exceso del organicismo afincado en la práctica médica, no debe ser combatido con la idea de que el cuerpo es un epifenómeno de lo psíquico, también el organismo tiene sus razones y sus facilitaciones, nada despreciables.
        Si está presente la posibilidad de perturbaciones en ambos planos, el médico, a quien en primer instancia se ha dirigido esta demanda, por vía de quien porta los trastornos físicos, o de quien se siente responsable de su salud, tiene que responder a ella.

        Nuestra idea es la siguiente: si algo de lo psíquico puede llegar a afectar el cuerpo, la salud, en fin, la vida física del paciente, es mejor tenerlo en cuenta cuanto antes, sin exigir que el trastorno orgánico alcance tal magnitud y complicación, que presente deterioros irreversibles.

        Con respecto a la problemática del sujeto (a veces es incierto quién es el más complicado, el "enfermo" o el acompañante), puede ocurrir que:

1.) En la misma entrevista se despeje una situación que antes no ha sido desplegada.
Por ejemplo:
Dr.: - Parece ser que le está resultando muy pesado esto de vivir sola-
Hija: - Es que con nosotros no puede vivir, somos muchos en un departamento chico...
Madre: - Yo con tu esposo no me llevo, nunca conviviría con uds, Lo que yo quisiera es volver a Córdoba, con mi hermana que también enviudó y nos llevamos muy bien. Pero no me dejan Dr., tienen miedo que no tenga la atención médica que necesito por mi salud tan delicada...

        Muchas veces, para tomar decisiones, se necesita un testigo de cierto rango, función que con las nuevas modalidades de relaciones homogeneizadas, es difícil de ubicar. Especialmente para la gente mayor, aún esta función la puede cumplir el médico.

Escuche a su paciente antes que ya no pueda expresar lo que quiere.
        No tiene que decidir usted, sólo ceder su investidura y un espacio respetuoso donde pensar sea posible.
        Una futura visita, con los estudios o la terapéutica indicada, dará oportunidad para comprometer a los implicados, a comunicarle lo que se haya decidido. No se necesita ser psicólogo para saber que resulta más saludable para el organismo, vivir a gusto y con la compañía de quien se desea, si esto es posible, sólo se trata de colaborar en lo que a atención médica se refiere, en este caso.

2.) Como resultado de desplegar mínimamente el dispositivo de escucha (Ver en Documentos Médicos: La Dimensión de la Demanda en la Función Médica), aparecen elementos o situaciones alarmantes en el sentido de no depender de sus posibilidades resolverlas: duelos muy complicados, caracteropatías, posiciones subjetivas francamente mortificantes, etc. Usted se inclina por una efectiva derivación a otro profesional del campo "Psí". También en este caso, tiene que tener en cuenta que si el paciente demandara atención psicológica, no hubiera venido a realizar una consulta clínica. Por lo tanto:

-Asuma con toda responsabilidad su función estrictamente médica, en cuanto al control de los signos físicos. No aplique la "Teoría del Descarte"(Ver en Lecturas: Mitos en la Práctica Médica.)

-Agudice su escucha, para poder llevar al paciente hacia la idea de realizar una consulta de otra índole, marcándole aquellos puntos que le suenan preocupantes y no está en sus posibilidades ayudarlo a desentrañar. Lo ideal, es poder llegar a que sea el paciente quien pueda percatarse de esa necesidad, pero alcanza en muchos casos, para que se aproxime a la intervención necesaria, que sea el médico mismo el que se interese por la consulta "Psí"que aconseja al paciente.
Ejemplo:
        Dr.: -Yo necesito saber si es posible, que estos mareos tengan que ver con la angustia que ud. refiere a su estado emocional, porque no va ha ser efectivo todo lo que hagamos con medicación para tratar los vértigos y mareos, si ud, continúa angustiada.

        Especialmente si existe una buena relación médico-paciente (Transferencia positiva), la derivación puede ser significada como un no querer hacerse cargo, algo del reproche amoroso puede aparecer, por ejemplo:

        Paciente: - Seguramente, ya lo estoy cansando con mis quejas, que me quiere mandar a ver a otro?

        Sostener el interés a la par de la seguridad en la derivación, implica a veces, tener entrevistas con el paciente donde le sea relatado cómo se va estableciendo la nueva relación terapéutica, hasta que ésta se sostenga sóla, es decir se afinque esa transferencia, sin la apoyatura del derivante.
        Tenga en cuenta, que uno de los efectos del amor (y la relación médico paciente no es ajena), es la creencia en la perfección, poder y sabiduría de aquel que encarna el ideal, por lo tanto, puede resultar increíble para su paciente que ud. no pueda resolver todo lo que afecta su vida. Lo decisivo es que usted no se la crea y pueda reconocer sus límites.
        En este sentido una buena derivación, dirigida a un profesional que cuente con su respeto, es un signo más de su responsabilidad e interés por el paciente. Esta actitud, de algún modo se transmite, el "sacarse de encima a un paciente"..también.