Respuestas selectas de los estudiantes al Caso Nro. 2.

Natalia Torres - Andrea Levaggi - Matías Valsecchi


Natalia Torres
1) Diagnósticos presuntivos:
        a) Metástasis cerebral (antecedente de cancer de mama)
        b) Alteración del sistema vertebrobasilar (por la ataxia,vértigos, mareos, síncope). Se puede deber a un ACV isquémico debido a ateroescreosis (favorecida por DBT, HTA, historia de tabaco), a embolia (por la enfermedad valvular: presenta un soplo sistólico en foco aórtico) o ACV hemorrágico (por HTA).
        c) Síncope causado por la estenosis aórtica. El síncope constituye uno de los 3 síntomas principales de EA: síncope, disnea y angor.
        d) Hipotensión ortostática: favorecida por la amlodipina (bloqueante cálcico que puede causar este trastorno)
        e) Psicógeno: por los trastornos emocionales o afectivos que sufre esta persona debido a su viudez, falta de atención por parte de sus hijos, mastectomía. Esta es una problemática frecuente que sufren los ancianos hoy, y debe ser considerada dentro de cualquier patología que sufra el paciente, ya que puede ser que no sea la causa pero puede ser un factor desencadenante o agravante de la misma.

2) Pienso que la paciente no presenta criterio de internación, aunque antes de decidir esto habría que evaluar la causa de sus síntomas. Porque si por ejemplo estos estarían causados por una metástasis cerebral habría que ver si presenta hipertensión endocraneana con riesgo de enclavamiento, que esto sí es una urgencia neurológica.

3) Antes de tomar una desición pediría una TAC y realizaría un fondo de ojo por lo comentado en el segundo punto.

4) Completaría mi estudio con hemograma, glucemia, ecocardigrama (para ver trombos intracardíacos). Evaluaría hipotensión otostática (medir la TA acostado y parado). Como dije antes fondo de ojo, para ver si hay hipertensión endocraneana (neoplasia, hemorragia, edema cerebral por isquemia), TAC con y sin cte para observar también isquemia, hemorragia o metástasis.

5) Se podría interconsultar con neurología (sospecha de ACV), cardiología (estenosis aórtica, riesgo de ateroesclerosis), oncología (posibilidad de metástasis cerebral).

6) Habría que evaluar la necesidad y los criterios con los que se administró bromazepam, ya que esta droga suele ser sobremedicada.
Con respecto a la amlodipina habría que investigar si los síntomas pueden ser causados por hipotensión ortostática debido a esta droga, y en dicho caso cambiar la droga, por ej. por IECA.
También es necesario evaluar cual es su glucemia actual y como está controlada su DBT, ya que podría ser necesario agregar hipoglucemiantes o insulina en el caso de que esté mal controlada. Hacer hincapié en la dieta y en el valor de su glucemia, ya que tiene otros factores de riesgo para ateroesclerosis (DBT, HTA, menopausia, antecedente de enfermedad coronaria, ex-tabaquista).
Pienso que el AAS está bien indicado por el antecedente de IAM.

Con respecto al cancer de mama:
1) La paciente presentaba un estadio I ya que su tumor era T1 (menor de 2 cm)y no presentaba mts ganglionares ni viscerales (N0, M0).
Esto representa una expectativa de estar libre de recaída del 92%(Harrison) o del 80% (Robbins) a los 5 años.
No sé si se podría decir que es curable, pero sí que tenía altas chances de ello. Su pronóstico era favorable (estadio I , receptores estrogénicos+)

2) Los receptores estrogénicos eran + y por esta razón se podría haber administrado tamoxifeno (antiestrógeno). Su precio es barato y creo que su descuento es del 100%. Este medicamento disminuye la mortalidad anual en una paciente con estas carcterísticas y a su vez causa menor morbilidad que el tratamiento realizado.
No debería haber recibido quimioterapia, porque es un tumor de bajo riesgo, ya que se encuentra en un estadio I y presenta receptores estrogénicos + (mejor pronóstico).

3) Harrison propone que el tratamiento de la metástasis puede hacerse también con tamoxifeno, pero en el caso de metástasis cerebral es poco probable que responda al mismo. Por lo tanto debe usarse quimioterapia en la cual puede utilizarse antraciclinas, alquilantes, taxanos y antimetabolitos. Este tratamiento es muy tóxico y su eficacia es bastante baja ya que la sobrevida desde el diagnóstico de la metástasis es de aproximadamente 2 años.

Natalia Torres

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Andrea Levaggi
1. Dentro de los dx presuntivos entrarían:
        a) Tumor primario del SNC
        b) MTTS del Ca de mama
Puede producir ataxia cerebelosa, ataxia vestibular.
2. La paciente se encuentra afebril, sin st de fallo de bomba y hemodinámicamente compensada, por lo tanto no considero que sea necesaria su internación. La mejor opción es que se realicen los estudios para dx en forma ambulatoria.

3. Antes de tomar alguna decisión pediría:
4. Completaría con:
(La obra social se comunicara próximamente conmigo. No?)

5. Interconsultas:
Psiquiatra, neurólogo, cardiólogo, nutricionista y si corresponde a un oncólogo de confianza.

6. Reduciría la dosis de AAS a 100mg por día (igual efecto antiplaquetario)
Agregaría Tamoxifeno (disminuye riesgo de Ca de la mama contralateral).

Segunda parte

  1. Estadío del Ca de mama: estadio I. La supervivencia a los 5 años es del 80% (1). Era curable al momento de dx porque su tamaño era menor a 2 cm y no había diseminación ganglionar (2).
  2. Con receptores positivos para estrógenos hay beneficios con el uso de Tamoxifeno y 70% de los tumores regresan.
  3. El tratamiento sería radioterapia, la remisión se produce en el 80% de los casos. toxicidad: edema local, cefalea

Andrea Levaggi
5to. Año

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1. Robbins, Patología estructural y funcional 1996
2. Dr. Pedro M. Politi, Equipo Interdisciplinario de Oncologia

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Matías Valsecchi
Me llamo Matías Valsecchi y después de analizar el caso clínico de Ana F. Me gustaría hacer los siguientes comentarios.
        Antes que nada podemos decir que no es un caso simple (¿Hay algún paciente fácil?), hay muchos datos a tener en cuenta, varios diagnósticos diferenciales a considerar y también están los factores psicosociales de la paciente. Vayamos por parte.
        En cuanto a su enfermedad actual, es fácil decir que tenemos un sindrome vertiginoso (o al menos algo que afecta al SNC), ahora la pregunta del millón es cual es la causa concreta del mismo. A veces resulta un tanto arriesgado afirmar un diagnóstico exacto en la primer entrevista y sin ningún estudio complementario, mientras que cuanto más dx diferenciales tengamos mejor será la orientación clínica y los estudios complementarios se dirigirán a causas bien concretas...(si ya sé, es fácil hablar). Revisando los antecedentes personales de esta paciente creo que hay posibles causas oncológicas, isquémicas, cardíacas, no nos podemos olvidar de las causas de origen puramente neurológicas y tal vez también sea útil re-interrogar sobre el consumo inadecuado de algún fármaco (no parece ser éste el caso).
        La señora tuvo un tumor de mama que de acuerdo con las características referidas se habría encontrado en un estadío 1 (faltaría saber si medía < 1 cm o entre 1 y 2 cm en el T). Los porcentajes de recurrencia a los diez años estarían en el orden del 20% para ese estadío (incluso es solo del 10% en los de T < 1cm), sin embargo ya hace más de 11 años que fue tratada y realmente no sabemos (presuponiendo obviamente que ésta es nuestra primer consulta) si hubo seguimiento médico adecuado pos tratamiento, e incluso en el caso de haber existido el mismo es muy difícil detectar micro MTS. Todo esto hace que el dx presuntivo de MTS cerebral (posiblemente de fosa posterior) deba ser tenido en mente.
        Sin embargo hay otras causas posibles de vértigo. En el interrogatorio ella refiere mareos, vertigo y caída en la vía pública .En este punto me gustaría saber un dato extra , la pregunta sería ¿Perdió el conocimiento durante su caída en la calle?. Si la respuesta es que sí, nos encontramos frente a un episodio sincopal, por el contrario si la repuesta es no, la situación parece ser algo similar a un "Drop Attack" (episodio de caída brusca, sin pérdida de conocimiento y de breve duración). Si bien estos 2 dx presuntivos no son mutuamente excluyentes los episodios sincopales tienen como principal origen etiológico causas cardiovasculares (que por otra parte en ella no es tan loco pensarlo ya que tuvo un IAM previo y de hecho, a mi juicio, un ECG no vendría nada mal) pero tal vez aquí sean más importantes las causas neurológicas (por el cuadro en sí). Entonces, revisando la bibliografía encontramos que hay una patología relativamente benigna llamada "Vértigo posicional benigno" que típicamente aparece frente a los cambios de posición y permanece mientras el paciente está acostado (¿Será acaso una patología sencilla, de fácil tto y de poca relación con sus ATC? Rta: posible, poco probable). Otro dx diferencial, bastante interesante de pensar, son los TIA (accidentes cerebros vasculares transitorios) que tranquilamente pueden presentarse comprometiendo el territorio vascular vertebrobasilar y dar una sintomatología de vértigo, "Drop Attacks", ataxia e inestabilidad de la marcha. Tomando en cuenta que la paciente es HTA, DBT II hace diez años, obesa grado II-III (índice de masa corporal de 39, casi obesidad mórbida) colecistectomía previa y IAM hace 5 años (además de menospáusica) me quedan muy pocas dudas de que su árbol vascular se encuentra lleno de placas de ateroma. Entonces, pensar en un TIA como dx diferencial me parece bastante prudente (recordar que es una urgencia neurológica ya que un 40% de los TIA luego terminan en un ACV isquémico de gran magnitud con secuelas irreversibles)
        Resumiendo, los dx más importantes que a mi juicio se deben considerar son 1)-MTS cerebral 2)-TIA vertebrobasilar 3)-Vertigo posicional benigno 4)- Episodios sincopales repetidos (arritmias? Pos-IAM?)
        Si la paciente tiene criterios de internación es una pregunta interesante e importante. Obviamente la decisión debe salir del supuesto diagnóstico presuntivo nuestro y de la evaluación de la paciente. En este caso en particular y con estos datos yo personalmente creo que internar a la paciente es una buena opción más que nada para estudiarla un poco más y descartar que lo que ella tuvo no sea realmente una MTS o un TIA, y en el caso que sea ,bueno, tomar las medidas correspondientes.
        En cuanto a los estudios complementarios me gustaría tener antes que nada una TAC de cerebro. De esta manera descartaríamos cualquier patología grave que produjera cualquier daño estructural del parénquima cerebral (Ej.: infartos, tumores o mts, etc).Considerando los antecedentes cardíacos un ECG podría ser el siguiente estudio a pedir. Después de estos estudios iniciales (y ya con más tiempo) sería oportuno revisar el perfil lipìdico, la glucemia (y evaluar si estuvo controlando su DBT a través de una Hb glicosidada) y su TA. Un hemograma completo y una placa de torax son parte de cualquier estudio de rutina médica. Por otra parte sabiendo que ya lleva diez años de diabética, un fondo de ojos más un análisis de orina completa (si se puede buscar microhematuria obviamente mejor) serían oportunos para detectar y poder así detener el desarrollo de patologías que empeoran la calidad de vida (Ej.: nefropatía diabética, cataratas, etc). Interesante problema se plantearía si la paciente no tuviera cobertura médica ni los recursos para hacerse los estudios (en especial la TAC). Francamente difícil pero real... quizás la internación en un hospital público solucione algo, no lo sé. Desde ya, una adecuada selección de los estudios que son absolutamente necesario es fundamental.
        La interconsulta con un neurólogo y con un oncólogo parece ser apropiado. Posteriormente una visita al diabetólogo no vendría nada mal.
        Por último, en cuanto a la medicación que está tomando me gustaría recalcar un par de cositas. Primero y refiriéndonos al manejo oncológico me resulta extraño que siendo un tumor que posee receptores hormonales + la paciente no haya recibido tamoxifeno, ya que de acuerdo al "Cecil Textbook of Medicine" el empleo del mismo tanto en mujeres pre como pos-menospáusicas mejora la sobrevida (empleado junto con quimioterapia la aumenta hasta en un 25%). El empleo de quimioterapia, que al igual que el tamoxifeno entraría dentro de la tepéutica "adjuvante", está sugerido en pacientes de riesgo intermedio, definido como la presencia de tumores de >1-2cm , grado histológico bajo e intermedio y obviamente receptores +. Teniendo los resultados de anatomopatología se puede decidir que hacer. Paradójica/ se me plantea una duda (disculpen mi ignorancia), ¿Cómo es el tema del reemplazo hormonal en las mujeres que previamente tuvieron un cáncer de mama? Sinceramente no lo sé, el riesgo cardiovascular acá es muy claro, pero y si hay micro metástasis... no lo sé.
        Otra discusión interesante sería lo referido al manejo de su patología cardiovascular. La amlodipina es un bloqueante cálcico muy usado (que creo que no es del grupo de los que están contraindicados en el pos-IAM ) que supongo que lo estará usando como antihipertensivo y que si bien parece dar resultado (110/70), los libros de medicina interna recomiendan el uso de IECA tanto en el pos-IAM como en los diabéticos (retrasarían la aparición de la IRC de origen diabético). Además la paciente tiene edema perimaleonar bilateral que puede ser interpretado como un signo adverso de la amlodipina. Por otro lado siendo diabética y obesa (si bien no tengo el laboratorio para afirmarlo) hubiese esperado que estuviera tomando alguna clase de medicación del tipo de los hipoglucemiantes orales e hipolipemiantes. La aspirina me parece adecuada.
        Para concluir me pregunto que pasaría si se confirmara alguna patología realmente peligrosa (por decirlo de alguna manera) con respecto a la actitud de la flía de la paciente ¿Ahora si la visitarían más seguido? o por el contrario la abuela se transformaría en una carga más, que requeriría tiempo para llevarla al médico, acompañarla para hacerse los estudios, etc, etc. Además la paciente parece estar un poco deprimida y es sabido que las personas así responden peor a cualquier terapéutica. Sí, es cierto, son cosas difíciles.

Matías Valsecchi