CASO JOSÉ N
"Cómo cambia la conducta médica si se sabe escuchar..."
Lic. Diana L. Braceras
Este comentario estará basado en:
- Posición clínica recurrente según el material enviado por los alumnos.
- Análisis de la Demanda del paciente y dirección de la consulta según supuestas respuestas a la escucha del médico.
Una posición clínica
En general, se concibe la consulta en cuatro ítems:
- Examen físico
- Interrogatorio de búsqueda de antecedentes familiares o episodios de enfermedades previas y trastornos físicos.
- Charla exploratoria de factores de riesgos para aconsejar medidas de prevención.
- Prescripción de estudios de rutina y derivación a especialistas si fuera necesario.
Lo que podría constituirse en material de escucha, para el análisis de la Demanda, queda al margen de la intervención considerada propiamente médica:
- Se lo reduce al plano de la "curiosidad": "A los 25 años dice que viene porque lo mandan los padres!".
- Se desestiman a priori datos como superfluos para los objetivos médicos: "Para nosotros no tiene mucha importancia".
- Se subestima la propia capacidad de escucha: "No le estaré buscando la quinta pata al gato?".
- Los datos cronológicos son tenidos en cuenta sólo como parte del cálculo temporal para evaluar conductas apropiadas: "Dejó pasar mucho tiempo desde la última consulta".
Queda la sensación que la consulta no puede ser tan abarcativa como sería necesario para una exhaustiva orientación clínica: "Faltan datos"; "Yo interrogaría más acerca del estilo de vida"; "No sabemos nada de su sexualidad: Cuántas parejas a tenido?"; "Preguntaría a los padres por el plan de vacunaciones" etc...
La idea generalizada es que esta insatisfacción por lo que "falta", sería cubierta por una más extensa anamnesis y/o los resultados de estudios complementarios.
Excepcionalmente se observa la posibilidad de que la consulta que implica la elección de un médico para el cuidado integral de la salud, requiera del establecimiento de una relación confiable a desarrollar en el tiempo, por ejemplo, en algunas entrevistas encaradas con este fin.
Es verdad, que muchas veces el pedido de estudios de rutina ofrece tácitamente la oportunidad de volver a ver al paciente en pocos días. No necesariamente esto se cumple por parte del paciente, porque no realiza los estudios, por dificultades y dilaciones recurrentes en su consecución, porque ya se quedó tranquilo "no tengo nada", o lo que es muy común de escuchar fuera del consultorio médico:
"No sé... algo no me gustó, el Dr. estaba apurado, no me escuchó, casi ni me miraba, me revisó, anotó unos datos, recetó y listo. No le debo haber parecido un paciente interesante, claro... no tengo nada".
También conforma todo un estilo actualmente en la práctica médica, que la consulta "para ver los estudios complementarios"se evacúa (literalmente) lo más rápido posible con un "Todo bien" o la derivación a especialistas, incluso sin la presencia del paciente: "Me hace llegar los estudios y después le pregunta por teléfono a la secretaria para retirarlos".
Es efectivamente muy amplio el espectro exhaustivo de áreas que actualmente involucran las prescripciones médicas, para el cuidado preventivo de la salud y de la vida en general de las personas. El temor de que se "escape algo" o que el paciente no sea lo suficientemente sincero o colaborador con el interrogatorio, sumado al poder omnímodo que se le atribuye a la técnica, hacen que el médico confíe en los estándares establecidos a tal punto, de anular la singularidad de la sutileza de los datos que lo pueden guiar en cada consulta en particular. Para colaborar en este sentido, ofrecemos a continuación un ejercicio de escucha de la demanda de este caso.
Análisis de la Demanda
Advertencia: resulta imprescindible para seguir este análisis, que el alumno haya trabajado las categorías y conceptos presentados en el artículo: "La dimensión de la Demanda en la función médica", de la Sección Documentos Médicos de esta Página.
Las dos condiciones que precipitan una demanda al médico son difíciles de discernir en este caso:
Qué padecimiento tiene un sujeto en relación a su cuerpo si todo hace suponer que está sano?
Qué saber le supone a la medicina para buscar en ella un remedio que no es para el cuerpo?
El paciente que se presenta como sano, también debe abrir preguntas al médico y no simplemente la tranquilidad o el desinterés de lo que no incita a un desafío clínico.
En nuestra cultura ciudadana de Occidente, cuando alguien se siente mal por cualquier motivo, va al médico. En otros lugares o tiempos, la gente elige otros destinatarios para sus sufrimientos. Uno de los efectos de la estructura subjetiva humana llamada "normal", es la de suponer siempre el saber en un Otro.
1. Demanda manifiesta: a este nivel, veamos que datos reunimos para dar una respuesta profesional a esta consulta. La base de la información será lo que el paciente relata, las categorías sociológicas en las que encaja y el examen físico.
Motivo de consulta:
Una evaluación general de su salud y plan de control periódico preventivo.
Porqué?:
Porque se lo pidieron los padres y reconoce que hace mucho que no ve a un médico.
Cuál es el diagnóstico presuntivo?:
Está 10 puntos.
Indicaciones:
Estudios de rutina a modo de chequeo estandart.
Recomendaciones:
Consejos generales respecto a la utilidad de cuidarse de diversos peligros, desde el contagio de enfermedades de transmisión sexual (por la edad del paciente), el cinturón de seguridad (por la clase social), el consumo de alcohol y drogas (por el estrato etario que lo identifica con población de riesgo), etc.
2. Demanda Inconciente: en este plano, nos servimos del dispositivo de escucha, el cual nos señala los lugares donde hay que "poner la oreja"y abrir esa especie de "documento adjuntado", según vimos en nuestro artículo de referencia (La dimensión de la Demanda en la función médica).
Tomaremos dos lugares para re-escuchar:
# "a pedido de sus padres": fue subrayado con cierto grado de "rareza"por varios de los lectores del material clínico. Agregaríamos que no llama tanto la atención porque los padres pidan a un hijo de 25 años que visite un médico, para el caso, y tal como se ejerce la paternidad en gran parte de nuestro medio, el hijo podría tener 50. Lo que destaca este hecho, es que el paciente lo diga. Debemos explorar esa "huella", a ver adónde nos lleva.
# "hizo una consulta pediátrica a los 11 años. Eso no es exacto...": en su relato, el paciente olvidó o salteó en su cuenta algo que ocurrió al comienzo de su escuela secundaria. No tendrá importancia esa laguna momentánea? No lo sabremos si no preguntamos justo allí.
Supongamos que sí preguntamos, no consideramos estos fragmentos de discurso del paciente materia "chatarra", lo tomamos y nos abstenemos de darles un sentido común o personal a "eso que escuchamos"(estamos instrumentando la onda F.M.). Cambiará nuestra respuesta a la consulta? Analicemos primero la demanda a la luz de los elementos que devengan de estas intervenciones sobre el habla del paciente, no sobre su cuerpo físico.
Dr.: "Viene a pedido de sus padres?"
José: "Y...sí, Ud. sabe como son los viejos, siempre se creen que uno es un pibe. Quieren que me cuide."
(Aquí nuestro médico virtual, que no es ningún inocente, no se engancha con la propuesta de intervenir simpáticamente con algún comentario de sentido común, alguna anécdota personal o una sentencia paternalista. Tampoco supone que es natural que todos los padres quieran que los hijos se cuiden yendo al médico. Decide seguir escuchando, sin agregar ningún significado de su propia cosecha.)
Dr.: "Qué tal la escuela secundaria?"
José: "No entiendo que importancia puede tener, qué se yo, pasó hace tanto tiempo..."
(Como el médico sabe por qué tiene que preguntar, ya que se maneja con una idea de sujeto que no se agota en el Yo conciente y autónomo, no lo acobarda la molestia del paciente y vuelve amablemente a la carga.)
Dr.: "No sé, me pareció que había alguna dificultad para recordar el comienzo del secundario, me preguntaba si habría alguna razón, tendría Ud. 12 o 13 años quizás?"
José: "Bueno, discúlpeme, no recuerdo bien esa época de escuela...es que no terminé el año..."(El médico es bárbaro y no se impacienta, deja que el paciente rebobine o busque en su disco rígido, sin apurarlo con alguna receta de "Memorial Plus") "...es que debe haber sido más o menos por entonces que un primo que vivía con nosotros, tuvo un accidente de trabajo, tenía 25 años, era como un hermano para mí, estuvo dos meses en coma, yo lo iba a ver al hospital...toda la familia quedó muy mal después de eso, yo soy el único joven que quedó. Están pendientes de mí, que no me pase nada, mis padres, mis tíos, mis abuelos, es una presión infernal. Dicen que ahora sólo de mí depende la transmisión del apellido...y yo no soy capaz ni de levantarme una mina. Convivo con la depresión de mi vieja, los intentos de suicidio de mi tía, la sobreprotección de mi abuela, yo mismo parece que no me puedo despegar de que vivir es peligroso, se ven tántos accidentes por la tele! robos, violencia. Nunca había relacionado mi retraimiento con lo de mi primo: Él sí que era un tipo bárbaro! y...justo a mi edad...Yo nunca hablé esto con nadie, salgo poco y laburo no tengo. Mi descarga es el deporte, pero no me doy con la gente. Me parece que ya le hice perder bastante tiempo con estas cosas que seguramente no tienen nada que ver con mi salud, porque yo hago una vida muy sana. Esto es sólo para darles el gusto y que me dejen tranquilo con lo del chequeo..."
Analizamos ahora la demanda?
- Qué demanda el paciente?
Que le ayuden a sacarse de encima la presión familiar para que no muera, que le impide vivir.
Desde dónde?
Desde la angustia de los padres y las propias dificultades con un duelo.
Porqué demanda en este momento?
Porque ha cumplido los mismos años que le remiten a la muerte no elaborada
Para qué?
No sabemos nada a cerca de lo que él quiere. La fuerza de las demandas del entorno, no dejan espacio para que aparezca el paciente como sujeto. Está reducido a ser un objeto de los cuidados y expectativas familiares, efectivamente: "un Pibe". Su posición es la de un ansiolítico de los padres, como sabemos uno de los efectos secundarios de su uso crónico, es la disminución del deseo o la libido, según el prospecto.
Teniendo en cuenta esta lectura de la demanda latente en este caso, qué particularidades imprimiría Ud. a su respuesta propiamente médica?
Sería acertado dedicar parte de la entrevista al consejo preventivo de cómo cuidarse la salud, prevenir accidentes, evitar el contacto sexual sin preservativos?
Teniendo en cuenta el panorama pintado por el paciente con respecto al estado anímico crónico de varios miembros de la familia, sería pertinente explorar el uso de drogas legales, su prescripción y resultados terapéuticos?
En caso de pensarse necesaria una derivación del paciente y/o algún miembro de la flía. a un profesional del campo "psi", cómo se realizaría para propiciar que se efectivice, cuando no hay una expresa demanda sino que la recomendación surge del médico como deducción de una configuración sintomática?
Qué lugar sería contraindicado tomar en la relación-médico-paciente, para no reforzar los síntomas del paciente?
Podría Ud. afirmar ahora, que este paciente "está de diez", "no tiene nada" y tiene un pronóstico excelente?
Gracias por su atenta lectura. Quién le dijo que atender la consulta de un joven sano se juega de taquito?