Ingrata tarea:
Corregir los errores y las confusiones generadas por el "periodismo científico".
A propósito del efecto de la terapia hormonal con tamoxifeno sobre el riesgo de cáncer de mama contralateral.
El artículo original:
Li CI et al. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer.
J. National Cancer Institute 93: 1008-1013; 2001.
Las mujeres con un diagnóstico de cáncer de mama tienen entre dos y seis veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama (del lado opuesto) que las mujeres en la población general. La terapia hormonal con el antiestrógeno tamoxifeno reduce este riesgo, pero no queda claro si este beneficio existe tanto para los tumores con receptores estrogénicos (RE-positivos) o sin ellos (RE-negativos).
Utilizando datos de un Registro de Tumores en la zona Oeste del estado de Washington, EEUU, los autores examinaron la evolución de 8981 mujeres con un diagnóstico inicial de cáncer de mama (invasivo) unilateral realizado entre 1990 y 1998, con el objetivo de identificar casos de cáncer de mama contralateral. El análisis se restringió a mujeres de 50 o más años de edad, con cáncer localizado, y que hubiesen recibido terapia hormonal adyuvante (post-operatoria), pero no quimioterapia. En esta categoría entraron 4654 mujeres (clasificadas como usuarias de tamoxifeno), en tanto que las mujeres que no recibieron ni hormono- ni quimioterapia adyuvante, fueron clasificadas como no-usuarias de tamoxifeno (4327 mujeres). Mediante un muestreo de historias clínicas, los autores estimaron que 94% de las mujeres clasificadas como usuarias , efectivamente recibieron tamoxifeno. El riesgo de cáncer de mama contralateral fue estimado mediante el método estadístico de regresión de Cox.
Los resultados: De 89 usuarias y 100 no-usuarias que desarrollaron cáncer de mama contralateral, 112 tuvieron tumores RE-positivos; 20 presentaron tumores RE-negativos, y 57 tuvieron tumores cuyo status de receptores era desconocido o no había sido determinado por inmunomarcación. El riesgo relativo de desarrollar un cáncer de mama contralateral, RE-positivo o RE-negativo, en las usuarias de tamoxifeno fue de 0.8 (con un intervalo de confianza de 0.5 a 1.1), y de 4.9 (intervalo de confianza, 1.4 a 17.4), respectivamente, respecto del de las no-usuarias de tamoxifeno. Esta diferencia en riesgo según el status de receptor estrogénico fue estadísticamente significativa (P<.0001).
Conclusiones: El uso de tamoxifeno parece disminuir el riesgo de tumor de mama contralateral RE-positivo, pero parece incrementar el riesgo de tumores contralaterales RE-negativos.
Hasta aquí, el resumen del artículo, con mínimas aclaraciones agregadas.
El comentario de un oncólogo:
Sabemos que el tamoxifeno, administrado a mujeres recién operadas de cáncer de mama, reduce (aproximadamente en un 50%) el riesgo de desarrollar un cáncer en la mama opuesta. Estos resultados fueron confirmados en diversos estudios internacionales.
Adicionalmente, el tamoxifeno redujo a la mitad el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un estudio llevado a cabo en más de 13.000 mujeres en alto riesgo de contraerlo. Como consecuencia de estos resultados, el tamoxifeno fue aprobado en EEUU como el primer agente para prevenir el cáncer de mama.
El problema es que el tamoxifeno, para actuar, requiere la presencia de receptores estrogénicos en las células (RE-positivas), sean normales o malignas. Esto no es nuevo. Se sabe a partir de estudios randomizados, que el tratamiento adyuvante con tamoxifeno no es efectivo en pacientes con tumores RE-negativos. Por lo tanto, el hecho de una fuerte reducción en la incidencia de nuevos tumores (contralaterales) de mama RE-positivos podría haber sido predicho sin problemas, en base al conocimiento del mecanismo de acción del tamoxifeno. Pero... cómo hace el tamoxifeno para reducir la incidencia de tumores RE-positivos? Es poco probable que el tamoxifeno revierta los numerosos cambios genéticos asociados con el cáncer de mama, por lo que se considera que bloquearía los efectos proliferativos (similares a echar nafta sobre un fuego pequeño) causados por los estrógenos naturales, propios del cuerpo (endógenos), sobre un cáncer preexistente. En este contexto, si el tamoxifeno es - como adelantáramos - eficaz sobre los tumores RE-positivos, quiénes crecerán sin oposición? Lógicamente, los tumores RE-negativos. El tamoxifeno no tiene por qué bloquearlos.
Podría el tamoxifeno aumentar la frecuencia de tumores RE-negativos? Esta conclusión es la que apoyan los autores del trabajo. Es la única posible con estos datos? No. Es la mejor?Tampoco.
En primer lugar, este es un estudio indirecto: no hay forma de asegurar que las usuarias de tamoxifeno eran comparables a las no-usuarias. No se nos brindan motivos para explicar porqué las no-usuarias dejaron de lado el tamoxifeno (contraindicaciones? Tumores de diferente tamaño? Etc, etc). Sin duda, esa decisión no quedó librada al azar... como suele ser necesario para poder establecer - con rigor científico - que el tratamiento con tamoxifeno es el principal responsable de los resultados. En otras palabras: lo publicado es un estudio de observación, no un ensayo clínico controlado. Es posible que otras variables ocultas operen para generar estos resultados - pero no tenemos forma de saberlo.
Podría ser que la prolongada exposición a tamoxifeno generase en las células tumorales un fenómeno de resistencia a la droga? Posible. En realidad, con mucho esfuerzo, es posible exponer líneas celulares de cáncer de mama humano a tamoxifeno, en cultivo (in vitro), y desarrollar resistencia a este agente hormonal. El trabajo detectó 112 tumores contralaterales RE-positivos, 20 RE-negativos, y 57 de status desconocido. En total, 189 tumores. La precisión de los datos no es espectacular: en 57 casos, simplemente no sabemos el status de receptores. Más que suficiente para "dar vuelta" los resultados... Queda el otro "problemita": cómo sabemos si las pacientes clasificadas como usuarias eran verdaderamente usuarias de tamoxifeno? Un muestreo brinda algo de confianza, pero lo mejor hubiese sido... saberlo con certeza.
En otras palabras: estos resultados sólo presentan un escenario de hipótesis que valdría la pena examinar directamente, con un ensayo clínico.
Ahora bien, el tamoxifeno no es ninguna panacea, ni una "píldora mágica". Tiene un perfil definido de efectos adversos: oleadas de calor, aumento de la coagulación, con riesgo modesto de desarrollar coágulos en las venas de las piernas, y algo menos de 1% de riesgo de que esos coágulos se desprendan (embolia) con serias consecuencias cardiovasculares. Por eso, el antecedente de coágulos en las venas de las piernas (tromboflebitis o trombosis venosa profunda) contraindica el uso de tamoxifeno.
Como contrapartida, el riesgo de cáncer de mama (recaída en la misma mama, y/o cáncer en la otra mama) disminuye a la mitad, hay mejoría de la osteoporosis, el perfil de lípidos sanguíneos mejora, y la sequedad genital también mejora en las mujeres menopáusicas.
Cuando uno sopesa los pro y los contra, no hay duda que el tamoxifeno es beneficioso - para las pacientes que lo necesitan. Pero hace falta un médico para evaluar si el tamoxifeno es apropiado para una paciente!
Qué hacer con los resultados?
El uso de tamoxifeno (varios millones de pacientes tratadas en todo el mundo, desde fines de los años 70 hasta la fecha) se ha establecido laboriosamente, en base a ensayos clínicos en numerosos países. La evidencia que apoya su uso es sumamente sólida. Además, el tamoxifeno es fácil de tomar, bien tolerado, y... barato. Cosa que no sucede con otros productos que pudieran pujar por siquiera una fracción de este enorme "mercado".
Un estudio de observación como el analizado aquí, con los puntos oscuros que posee, de ninguna manera puede alterar el patrón de práctica estándar respecto del tamoxifeno. El editorial de la Dra. Sandra Swain, que acompañó a la publicación de este trabajo en la revista Journal of the National Cancer Institute, de EEUU, corrobora esta afirmación.
La publicación del "periodismo científico":
Entretanto, el matutino La Nación, de Buenos Aires, proclamó en su edición del 4 de julio de 2001 (tipo de letra copiado tal cual): "Tamoxifeno y cáncer de mama. Polémica por una droga oncológica. Dicen que aumenta la agresividad de posibles nuevos tumores".
Qué pasa? Qué relación hay entre el "título-catástrofe" y el texto del estudio publicado? Quién se hace cargo?
Los que hemos visto las consecuencias nefastas de una prédica similar en 1993, cuando el tamoxifeno estaba "en el ojo de la tormenta", por estudios que mostraban un incremento del uno por mil anual en el riesgo de cáncer de endometrio (nota: el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en mujeres con cáncer de mama que no usan tamoxifeno, se estima en 0.9 a 1 por mil por año; en las que usan tamoxifeno, se duplica, a cerca de 2 por mil por año). En ese momento, muchos "comunicadores médicos" se lanzaron alegremente a "informar" que el "tamoxifeno es veneno" (artículo a doble página del diario Página 12, de Buenos Aires). Los resultados? Pacientes al borde de una crisis de nervios, gente que decidió interrumpir los tratamientos de motu proprio, porque un atildado locutor sembró el pánico... y varias mujeres que - como consecuencia de esa decisión apresurada - presentaron un rápido crecimiento de su enfermedad, que en algunos casos, no pudo ser controlado. Quién es responsable? Los "locutores médicos" dirán que "cumplieron con su rol de informar". Las pacientes dirán que no pudieron levantar el teléfono y llamar a su médico - o que las largas colas para solicitar turno les hicieron desistir de esa idea. Cómo se interpreta el título de La Nación, en ese marco?
Las cosas como son (o deberían ser)
Este es el punto central: la decisión de utilizar tamoxifeno o no, no es algo para ventilar en la tapa de un diario. Es una decisión médica, profesional, individualizada, para una paciente, tomada de común acuerdo con ella, luego de valorar los riesgos y beneficios posibles.
A qué lleva el estilo del comentario de La Nación? A trivializar, a superficializar. Lo importante es alarmar, confundir, sacudir. Lejos de la perspectiva de brindar la información objetiva. Lejos del deseo de educar. Siempre habrá alguien que se ocupará de recoger los platos rotos...
Como oncólogo responsable de la salud y el bienestar de muchos pacientes, rechazo y lamento esta actitud de La Nación. Y no la considero inocente. Para nada.
Buenos Aires, julio de 2001.
Dr. Pedro M. Politi.
Oncólogo clínico
e-mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar