Cistectomía radical en cáncer de vejiga invasor. Resultados a largo plazo
Comenta: Dr. Pedro M. Politi.
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar
La cistectomía radical fue establecida como modalidad curativa para el cáncer de vejiga invasor hace unos 30 años. Justificadamente, esta técnica dista de ser aceptada fácilmente como opción terapéutica, debido a la considerable morbilidad que acarrea, particularmente la necesidad de una derivación urinaria. Recientes protocolos de quimio- y radioterapia combinadas con agresiva resección transuretral han mostrado la capacidad de preservar la vejiga, manteniéndola libre de recaída tumoral en una minoría de los pacientes. Si bien esta modalidad combinada no puede considerarse estándar, la misma es ofrecida a muchos pacientes. Por este motivo, es importante asegurar que los elementos de la comparación son correctamente comprendidos, tanto por los médicos como por los pacientes.
En esta ocasión, se comentará un estudio publicado por investigadores del Departamento de Urología del Centro de Cáncer Norris, de la Univ. de California del Sur, Los Angeles. Este es uno de los grandes centros de cáncer de los EEUU, reconocido como "comprehensive" (que alberga todas las especialidades y servicios necesarios) por el Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU. Stein y colaboradores (1) evaluaron retrospectivamente todas las historias clínicas de pacientes sometidos a cistectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral en esa institución, entre julio de 1971 y diciembre de 1997 - con o sin radio- o quimioterapia.
Fueron operados en total 1.054 pacientes (843 varones y 211 mujeres), con una edad promedio de 66 años (rango: 22 a 93 años). El seguimiento mediano fue de 10.2 años.
Hubo 27 muertes perioperatorias (mortalidad: 2.5%), y 292 complicaciones (28%).
La sobrevida libre de recaída, para todo el grupo, fue de 68% a 5 años y 66% a 10 años.
Los pacientes con enfermedad limitada a la vejiga - pero invasora del músculo- y ganglios negativos, sometidos a cistectomía radical, tuvieron una sobrevida libre de enfermedad a 10 años de 87 a 76% (según la profundidad de invasión muscular).
Los pacientes con compromiso ganglionar (24% del total de operados) tuvieron resultados inferiores: una sobrevida libre de enfermedad a 10 años de 34%.
Los factores asociados con una más prolongada sobrevida libre de enfermedad fueron:
- dentro del grupo con compromiso ganglionar: menos de 5 ganglios positivos
- con ganglios negativos: enfermedad confinada a la vejiga.
En total, 30% de los pacientes presentó recaída , con enfermedad a distancia en 3 de cada 4 recaídas. Las recaídas fueron en general, precoces (tiempo mediano: 12 meses). Un 86% de las recaídas ocurrió dentro de los 3 años de la cirugía. Para los pacientes con enfermedad confinada a la vejiga, el riesgo de recaída local fue de sólo 6%l, en tanto que 13% de los pacientes con compromiso ganglionar tuvieron una recaída local.
Esta institución ha desarrollado un tratamiento quirúrgico agresivo para el carcinoma transicional de la vejiga. Este incluye cistectomía en bloc, disección ganglionar bilateral ilíaco-pélvica, y reconstrucción/derivación urinaria con técnicas modernas. Esta evaluación permite implementar estrategias terapéuticas adyuvantes con claro conocimiento de la estadificación patológica (no clínica solamente). El uso de nuevas técnicas de derivación urinaria (ortotópica, con reconstrucción de la uretra nativa) permite una mejor calidad de vida. La reconstrucción ortotópica del tracto urinario ha eliminado la necesidad de una ostomía y la necesidad de cateterismo (sondaje). Este aspecto del progreso técnico debería servir para que pacientes y médicos pudiesen tomar la decisión con menor dificultad. Este grupo declara que las únicas contraindicaciónes para una reconstrucción ortotópica son - en su opinión-
- Presencia de tumor en la uretra o en su margen, lo cual se documenta con biopsias por congelación en el acto operatorio.
- Deterioro de la función renal (creatinina > 2.5 mg/dl)
- Enfermedad inflamatoria del intestino.
En la experiencia de este grupo, la administración de terapia pre-operatoria (quimio- o radioterapia, en diferentes esquemas) no modificó significativamente la morbimortalidad quirúrgica.
Un punto aún no aclarado (importante a la hora de tomar decisiones) es si los pacientes que reciben tratamiento combinado con radio- y quimioterapia (sin cistectomía) tienen mejor calidad de vida que los tratados con cistectomía radical y reconstrucción ortotópica.
Tengamos en cuenta que "salvar la vejiga" es muy valioso emocionalmente, pero que muchas veces no se tiene en cuenta el "costo humano oculto" representado por los múltiples estudios y tratamientos necesarios a posteriori, y todo ello sin tener en cuenta que en no pocos casos, la presencia de una recaída puede llevar a la necesidad de una cistectomía de salvataje - mucho más dificultosa y complicada en tal situación.
En otras palabras: el tratamiento estándar - cistectomía radical y linfadenectomía bilateral - ha sido refinado. Cómo quedan balanceadas ahora las opciones?
P.M. Politi. Abril de 2001.
Referencias bibliográficas
- Stein JP, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1.054 patients. J. Clin. Oncol. 19: 666-675, 2001.