Tratamiento post-operatorio (adyuvante) sistémico
para todas las pacientes con cáncer de mama?
Comenta: Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
Un reciente artículo, y su correspondiente editorial, publicados en la revista Journal of the National Cancer Institute, ponen sobre el tapete la pregunta del título. Hasta el momento, la recomendación formal de tratamiento sistémico post-operatorio (hormonoterapia, con o sin el agregado de quimioterapia, para pacientes cuyos tumores exhiben receptores estrogénicos; o quimioterapia, para pacientes con "receptores estrogénicos negativos") se limitaba a las pacientes con tumores de 1 cm o más de diámetro. Los tumores de menor tamaño fueron generalmente considerados de suficientemente buen pronóstico como para no ameritar una recomendación de terapia adyuvante.
Esta situación parece a punto de cambiar.
El análisis publicado por el grupo cooperativo NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), con sede central en Pittsburgh, EEUU, sugiere que las pacientes con tumores mamarios menores de 1 cm de diámetro se benefician de la terapia adyuvante.
Fischer y colaboradores (1) analizaron retrospectivamente los datos individuales correspondientes a 235 pacientes con cáncer mamario con receptores estrogénicos (RE) "negativos", y 1024 pacientes con tumores RE-positivos, enroladas en cinco ensayos clínicos randomizados conducidos por el NSABP. En las mujeres con tumores RE-negativos, la sobrevida libre de recaída a 8 años que recibieron sólo cirugía fue de 81%, versus 90% para las tratadas con cirugía + quimioterapia (p= 0.06). La sobrevida global fue similar en ambos grupos (91 y 93%). Para las mujeres con tumores RE-positivos, la sobrevida libre de recaída a 8 años fue de 86% luego de cirugía sola, 93% si se agregó tamoxifeno (p= 0.01 vs cirugía sola) , y 95% al adicionar tamoxifeno + quimioterapia (p= 0.07 vs tamoxifeno). La sobrevida global fue de 90%, 92% y 97%, respectivamente. La diferencia entre el tercero y el segundo grupo fue significativa (p = 0.01).
Independientemente del status de RE, la mortalidad global fue de 8%, y la mitad de las muertes se debieron a cáncer de mama.
(Una nota importante: todas las pacientes recibieron radioterapia post-operatoria).
En el editorial acompañante, Lipmann y Hayes (2) analizan la metodología y conclusiones del estudio previo. Sabiendo que tanto la quimioterapia como la hormonoterapia reducen los riesgos de muerte y recaída en forma proporcional al riesgo, arguyen los distinguidos editorialistas, no habría motivo para suponer, a priori,que estas intervenciones no fuesen útiles en las pacientes con tumores menores de 1 cm de diámetro. Quizás resulte difícil detectar una reducción porcentual (relativa) de 15 a 30% del riesgo, a partir de un riesgo absoluto modesto, como es el caso de estas pacientes. Recordemos, por otra parte, que el riesgo es el de recaída y/o muerte por cáncer, y que "modesto" es un número, pequeño, sí, pero... incómodamente diferente de cero.
Los editorialistas enfatizan que la decisión de recomendar o no una terapia adyuvante para estas pacientes debe ser individualizada, considerando:
- El pronóstico de la paciente individual
- El grado de beneficio requerido para justificar los efectos tóxicos del tratamiento.
Un punto particularmente difícil es definir qué punto de corte de beneficio absoluto es suficiente para recomendar quimioterapia: 1%, 3%, 5%, 10%?
Por otra parte, todo análisis retrospectivo tiene sus limitaciones. En el grupo con tumores RE-negativos, los datos se basan en una comparación entre 36 pacientes con cirugía sola, versus 26 pacientes en quimioterapia.
Otra dificultad metodológica es que 60% de las pacientes tenían tumores de "exactamente" 1 cm de diámetro. Los editorialistas se preguntan, con todo criterio, si este fenómeno no refleja una posible estimación del diámetro a grosso modo por parte de los patólogos.
En ambos grupos (RE-negativos y RE-positivos), hay un bajo porcentaje de pacientes con tumores T1a (menos de 5 mm de diámetro).
Un inconveniente persiste: si bien los tumores mamarios se detectan cada vez más tempranamente, debido al esfuerzo de screening con mamografía, algunos de los tumores menores de 1 cm de diámetro pueden ser agresivos y no curables con terapia local solamente.
En resumen:
- El tema no está completamente definido; sólo un ensayo clínico con un gran número de pacientes podría dar una respuesta directa.
- Este análisis retrospectivo tiene utilidad para plantear una hipótesis provocativa.
- Siempre, siempre, la decisión sobre terapia adyuvante debe ser tomada en función de la paciente individual. En otras palabras, terapia "a medida", sí; "de confección", no.
Porque cada persona es un mundo...
Buenos Aires, marzo de 2001.
Importante: Se sugiere comparar este artículo con las recomendaciones del Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU (NIH) sobre tratamiento adyuvante en cáncer de mama, de noviembre del 2000. Puede hallarse un resumen en esta misma página Web. 
Ver artículo
Bibliografía citada
- Fischer B, et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93: 112-120.
- Lippman M.E, Hayes D. F. Adjuvant therapy for all patients with breast cancer? . J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93: 80-81.