Impacto de la terapia antiretroviral altamente efectiva sobre la incidencia de neoplasias asociadas al SIDA.
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Introducción.
La relación entre inmunosupresión y cáncer.
Desde
hace varias décadas se acepta la hipótesis del "patrullaje inmunológico"
como un factor importante para controlar o erradicar clones celulares malignos.
Siguiendo este razonamiento, propuesto inicialmente por Burnet, los pacientes
severamente inmunocomprometidos deberían exhibir una alta incidencia de cáncer.
El progreso tecnológico de la medicina (la terapia inmunosupresora para
trasplantes de órganos), y la pandemia de HIV son dos situaciones que ponen a
prueba esta hipótesis. Y qué sucede?
·
Tanto los pacientes
inmunosuprimidos por trasplante como los que presentan etapas avanzadas de la
infección por HIV presentan una incidencia incrementada de neoplasias.
·
Pero el perfil de las
neoplasias que aparecen en el marco de estos cuadros de inmunocompromiso es
diferente, muy diferente, del espectro de tumores malignos típicos de la
población general. En efecto, se observan linfomas no Hodgkin y sarcoma de
Kaposi en pacientes inmunocomprometidos, en tanto que los tumores comunes en la
población general son: cáncer de pulmón, de próstata, de mama, de colon y
recto, etc.
·
Hasta aquí, la
discordancia podría deberse - al menos en parte - a la distribución etaria de
los pacientes infectados por HIV o trasplantados. Pero no resulta suficiente
explicación…
El
descubrimiento de un nuevo herpesvirus (el herpesvirus 8, también llamado
herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi o KSHV) como factor asociado al
sarcoma de Kaposi, y a cierto tipo de linfomas asociados con derrames (linfoma
asociado a mucosas o a efusiones, MALT) pareció proveer un elemento
explicatorio adicional: se requeriría un cofactor viral. Luego se conoció que
el KSHV expresa citoquinas con actividad proinflamatoria y angiogénica (IL-6),
que podría jugar un rol sinérgico con la proteína tat del HIV (que tiene actividad reguladora de la expresión génica,
y poder transformante celular), y se documentó una clara correlación entre
niveles séricos de anticuerpos anti-KSHV y riesgo de presentar sarcoma de
Kaposi.
En
el caso del linfoma asociado al SIDA, hay un rol no despreciable para el virus
de Epstein Barr (si bien también hay evidencia similar para el rol del EBV en
diversos linfomas de pacientes inmunocompetentes).
En
toda esta discusión, el rol del propio HIV como agente causal o concausal quedó
progresivamente oscurecido y desplazado.
Muchas
veces, la medicina no logra explicar completamente un punto, pero se paga un
elevado precio por la falta de conocimiento, ya que es difícil combatir o
prevenir lo que no se entiende bien.
A
los fines de este artículo, la "pregunta del millón" es:
El
tratamiento antiretroviral altamente efectivo tiene algún impacto sobre la
incidencia de las neoplasias asociadas al HIV? Los modernos "cócteles"
disminuyen el riesgo de enfermedades malignas?
En
otras palabras, aunque no lo comprendamos bien, podemos hacer algo para mitigar
el problema de las neoplasias asociadas al SIDA?
La
respuesta en un artículo de observación epidemiológica
Recientemente,
un consorcio de investigadores de América del Norte, Europa y Australia publicó
sus resultados de observación longitudinal de casi 48.000 pacientes HIV
positivos, tratados con terapia antiretroviral altamente efectiva. Se evaluó la
incidencia de cáncer, desgranada en dos períodos:
·
una etapa previa a la
disponibilidad amplia de antiretrovirales altamente efectivos: 1992 a 1996.
·
otra etapa en que se
consideró ampliamente difundido el uso de estas terapias: 1997-1999.
Los datos de incidencia
de cáncer fueron ajustados en función de edad, sexo, modo de transmisión de
la infección por HIV, y tiempo en tratamiento.
Este consorcio presentó
sus investigaciones en el Journal of the National Cancer Institute (1), en el número
del 15 de noviembre de 2000.
En
concreto:
·
La incidencia de sarcoma
de Kaposi declinó de 15.2 (por 1000 personas-año de observación) en el período
1992-96, a 4.9 en 1997-99.
·
La incidencia de linfomas
no-Hodgkin disminuyó de 6.2 a 3.6 en similares períodos.
·
La disminución fue más
marcada para linfoma cerebral y para la variante inmunoblástica.
·
No disminuyó la
incidencia de enfermedad de Hodgkin, ni la de cáncer de cuello uterino, ni de
ningún otro tipo de cáncer.
Qué
nos dicen estos resultados
·
En primer lugar,
describen un beneficio adicional del uso de la terapia antiretroviral altamente
efectiva: su interferencia con el proceso de desarrollo de neoplasias malignas
asociadas al SIDA.
·
Este efecto protector es
altamente selectivo: sólo se documentó para sarcoma de Kaposi y para linfomas
no-Hodgkin.
·
No hubo impacto en la
incidencia de otras neoplasias malignas.
En principio, y con
todas las limitaciones propias de un estudio de observación, este trabajo
sugiere que el virus HIV juega un rol importante en el desarrollo del sarcoma de
Kaposi y en el de linfomas no-Hodgkin, en estos pacientes HIV positivos.
Adicionalmente, hay
algo que podemos hacer: implementar tratamientos bien definidos por ensayos clínicos,
reconocidos en sistemáticas internacionales, y disponibles (con los avatares
propios de todo argentino que va a solicitar algo del Estado o de una obra
social, en una representación al más puro estilo Gasalla).
Pensemos
juntos:
Hay pocos medicamentos
que uno pueda recibir para disminuir el riesgo de tener cáncer. Hay estilos de
vida más riesgosos (tabaco, consumo de grasas saturadas, exposición a drogas,
etc), por mecanismos diversos. Pero protección, lo que se dice protección (el
término en la jerga oncológica es quimioprevención,
es decir prevención mediante el uso de un agente químico, un fármaco - no quimioterapia,
eh!), no hay mucho que digamos:
·
Hace unos años se aprobó
el uso de tamoxifeno para disminuir el riesgo de cáncer de mama.
·
La vacunación masiva
anti-hepatitis B redujo marcadamente el riesgo de hepatoma (cáncer de hígado)
en países del Sudeste asiático.
·
Y ahora, al menos
indirectamente, vemos que el uso apropiado de "cócteles"
antiretrovirales protegen parcialmente del riesgo de contraer sarcoma de Kaposi
y linfoma no-Hodgkin.
Mensaje:
A tomar esas pastillas!
o bien… a
prescribirlas (juiciosamente, según las normas internacionalmente aceptadas).
Sin
duda, una buena noticia.
Referencias:
1. International Collaboration on HIV
and Cancer. Highly
Active Antiretroviral Therapy and Incidence of Cancer in Human Immunodeficiency
Virus-Infected Adults
J Natl Cancer Inst 92: 1823-1830.