Impacto de la terapia antiretroviral altamente efectiva sobre la incidencia de neoplasias asociadas al SIDA.

 Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia, Buenos Aires

E mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar

 Introducción. La relación entre inmunosupresión y cáncer.

 Desde hace varias décadas se acepta la hipótesis del "patrullaje inmunológico" como un factor importante para controlar o erradicar clones celulares malignos. Siguiendo este razonamiento, propuesto inicialmente por Burnet, los pacientes severamente inmunocomprometidos deberían exhibir una alta incidencia de cáncer. El progreso tecnológico de la medicina (la terapia inmunosupresora para trasplantes de órganos), y la pandemia de HIV son dos situaciones que ponen a prueba esta hipótesis. Y qué sucede?

·        Tanto los pacientes inmunosuprimidos por trasplante como los que presentan etapas avanzadas de la infección por HIV presentan una incidencia incrementada de neoplasias.

·        Pero el perfil de las neoplasias que aparecen en el marco de estos cuadros de inmunocompromiso es diferente, muy diferente, del espectro de tumores malignos típicos de la población general. En efecto, se observan linfomas no Hodgkin y sarcoma de Kaposi en pacientes inmunocomprometidos, en tanto que los tumores comunes en la población general son: cáncer de pulmón, de próstata, de mama, de colon y recto, etc.

·        Hasta aquí, la discordancia podría deberse - al menos en parte - a la distribución etaria de los pacientes infectados por HIV o trasplantados. Pero no resulta suficiente explicación…

 El descubrimiento de un nuevo herpesvirus (el herpesvirus 8, también llamado herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi o KSHV) como factor asociado al sarcoma de Kaposi, y a cierto tipo de linfomas asociados con derrames (linfoma asociado a mucosas o a efusiones, MALT) pareció proveer un elemento explicatorio adicional: se requeriría un cofactor viral. Luego se conoció que el KSHV expresa citoquinas con actividad proinflamatoria y angiogénica (IL-6), que podría jugar un rol sinérgico con la proteína tat del HIV (que tiene actividad reguladora de la expresión génica, y poder transformante celular), y se documentó una clara correlación entre niveles séricos de anticuerpos anti-KSHV y riesgo de presentar sarcoma de Kaposi.

 En el caso del linfoma asociado al SIDA, hay un rol no despreciable para el virus de Epstein Barr (si bien también hay evidencia similar para el rol del EBV en diversos linfomas de pacientes inmunocompetentes).

 En toda esta discusión, el rol del propio HIV como agente causal o concausal quedó progresivamente oscurecido y desplazado.

 Muchas veces, la medicina no logra explicar completamente un punto, pero se paga un elevado precio por la falta de conocimiento, ya que es difícil combatir o prevenir lo que no se entiende bien.

 A los fines de este artículo, la "pregunta del millón" es:

 El tratamiento antiretroviral altamente efectivo tiene algún impacto sobre la incidencia de las neoplasias asociadas al HIV? Los modernos "cócteles" disminuyen el riesgo de enfermedades malignas?

 En otras palabras, aunque no lo comprendamos bien, podemos hacer algo para mitigar el problema de las neoplasias asociadas al SIDA?

 La respuesta en un artículo de observación epidemiológica

 Recientemente, un consorcio de investigadores de América del Norte, Europa y Australia publicó sus resultados de observación longitudinal de casi 48.000 pacientes HIV positivos, tratados con terapia antiretroviral altamente efectiva. Se evaluó la incidencia de cáncer, desgranada en dos períodos:

·        una etapa previa a la disponibilidad amplia de antiretrovirales altamente efectivos: 1992 a 1996.

·        otra etapa en que se consideró ampliamente difundido el uso de estas terapias: 1997-1999.

Los datos de incidencia de cáncer fueron ajustados en función de edad, sexo, modo de transmisión de la infección por HIV, y tiempo en tratamiento.

Este consorcio presentó sus investigaciones en el Journal of the National Cancer Institute (1), en el número del 15 de noviembre de 2000.

 En concreto:

·        La incidencia de sarcoma de Kaposi declinó de 15.2 (por 1000 personas-año de observación) en el período 1992-96, a 4.9 en 1997-99.

·        La incidencia de linfomas no-Hodgkin disminuyó de 6.2 a 3.6 en similares períodos.

·        La disminución fue más marcada para linfoma cerebral y para la variante inmunoblástica.

·        No disminuyó la incidencia de enfermedad de Hodgkin, ni la de cáncer de cuello uterino, ni de ningún otro tipo de cáncer.

 Qué nos dicen estos resultados

 ·        En primer lugar, describen un beneficio adicional del uso de la terapia antiretroviral altamente efectiva: su interferencia con el proceso de desarrollo de neoplasias malignas asociadas al SIDA. 

·        Este efecto protector es altamente selectivo: sólo se documentó para sarcoma de Kaposi y para linfomas no-Hodgkin.

·        No hubo impacto en la incidencia de otras neoplasias malignas.

En principio, y con todas las limitaciones propias de un estudio de observación, este trabajo sugiere que el virus HIV juega un rol importante en el desarrollo del sarcoma de Kaposi y en el de linfomas no-Hodgkin, en estos pacientes HIV positivos.

Adicionalmente, hay algo que podemos hacer: implementar tratamientos bien definidos por ensayos clínicos, reconocidos en sistemáticas internacionales, y disponibles (con los avatares propios de todo argentino que va a solicitar algo del Estado o de una obra social, en una representación al más puro estilo Gasalla).

 Pensemos juntos:

Hay pocos medicamentos que uno pueda recibir para disminuir el riesgo de tener cáncer. Hay estilos de vida más riesgosos (tabaco, consumo de grasas saturadas, exposición a drogas, etc), por mecanismos diversos. Pero protección, lo que se dice protección (el término en la jerga oncológica es quimioprevención, es decir prevención mediante el uso de un agente químico, un fármaco - no quimioterapia, eh!), no hay mucho que digamos:

·        Hace unos años se aprobó el uso de tamoxifeno para disminuir el riesgo de cáncer de mama.

·        La vacunación masiva anti-hepatitis B redujo marcadamente el riesgo de hepatoma (cáncer de hígado) en países del Sudeste asiático.

·        Y ahora, al menos indirectamente, vemos que el uso apropiado de "cócteles" antiretrovirales protegen parcialmente del riesgo de contraer sarcoma de Kaposi y linfoma no-Hodgkin.

 Mensaje:

A tomar esas pastillas!

o bien… a prescribirlas (juiciosamente, según las normas internacionalmente aceptadas).

 Sin duda, una buena noticia.

 Referencias:

1. International Collaboration on HIV and Cancer.   Highly Active Antiretroviral Therapy and Incidence of Cancer in Human Immunodeficiency Virus-Infected Adults
J Natl Cancer Inst 92: 1823-1830.