PSICOFÁRMACO + PSICOTERAPIA: LA COMPLEMENTARIEDAD DE LA MEDIA NARANJA

Lic. Diana L. Braceras


En general, se considera con optimismo un índice de apertura del enfoque Psiquiátrico hacia el terreno propio de la subjetividad del paciente, la inclusión de algún tipo de reconocimiento de los beneficios de entrevistas psicoterapéuticas, añadidas al tratamiento medicamentoso.
Cuando esta propuesta llega al terreno de la investigación, podría suponerse que las intenciones de enlace psicofármaco-psicoterapia, son serias. Esta relación ya iba para largo, con desavenencias y conflictos permanentes, distanciamientos e intentos de convivencia francamente frustrantes. Ha llegado la hora de formalizar protocolarmente o resignarse a la separación?
Tomaremos algunos elementos del discurso médico-científico para analizar esta pareja mal avenida. El objetivo no es una toma de partido de uno en contra del otro, pero tampoco su simétrico: la ilusión de la "media naranja", sino situar sus particularidades y discriminar qué es lo que los puede reunir o separar, un saber básico respecto de las posibilidades de cualquier relación que pretenda trascender el plano imaginario.
El material elegido, no es casual, forma parte de la más auténtica preocupación clínica del oncólogo: sus interrogantes acerca del tratamiento de la depresión en sus pacientes. También está ampliamente difundida la relación de antecedencia de enfermedades oncológicas con duelos no elaborados o pérdidas de distinto orden (trabajo, posición económica, roles significativos, etc.) que serían causa exógena de depresión.
El artículo en cuestión es una presentación científica reciente que adelanta resultados de una fase inicial de un estudio multicéntrico más extenso, que compara el tratamiento farmacológico con el antidepresivo Nefazodone, la terapia cognitiva de análisis de conducta y la combinación de ambos tratamientos, con el objetivo de evaluar su eficacia en pacientes con formas crónicas de depresión mayor (1).

Se consigna en la investigación, la asociación de este tipo de cuadro con :

1. marcado impedimento en funciones psicosociales
   
2. notable disminución del rendimiento laboral
   
3. llamativo incremento del uso del sistema de salud (consultas médicas-estudios)
   
4. aumento de la frecuencia de intentos de suicidio y hospitalización
   
   

En la descripción del método utilizado, nos enteramos que los pacientes seleccionados, no tienen signos de organicidad, ni de psicosis, ni de neurosis graves, ni motivos de stress postraumático, ni son adictos, ni dementes, ni siquiera están en el borde de la psicopatología. Sí reúnen un puntaje significativamente alto en la escala de Depresión de Hamilton (HRSD), los criterios por los que se han hecho merecedores de su diagnóstico según el DSM-IV, incluyen una duración de por lo menos dos años y la edad no es relevante, pueden tener entre 18 y 75 años. Será lo mismo no tener deseos de vivir en plena juventud, que luego de transitar toda una vida?
El diseño del estudio resalta la asignación al azar a través de un programa computarizado central, de los pacientes que serán destinados a los tres grupos:

1. Para tratamiento farmacológico
   
2. Para tratamiento psicoterapéutico
   
3. Para tratamiento conjunto combinado
   
   

La descripción de los tratamientos es sencilla y responde a manuales de instrucción de conductas pre-establecidas para tratamientos estándar:

El TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Consiste en la prescripción de la droga escalonadamente hasta determinada dosis máxima, con control de la eficacia y efectos secundarios, mediante entrevistas de entre 15 a 20 minutos, sin intervenciones psicoterapéuticas.
Respecto al psicofármaco; Nefazodone, la presentación, deja por sentado su eficacia demostrada en pruebas comparativas con placebo e incluso, se dan por demostradas sus cualidades preventivas de recaídas en desórdenes depresivos mayores. Los párrafos dedicados a la evaluación del fármaco subrayan el aspecto temporal: tratamientos de corto plazo y rapidez de los efectos antidepresivos.

La PSICOTERAPIA:
Consiste en dos entrevistas semanales el primer mes, prolongando esta frecuencia hasta un máximo de ocho semanas, hasta que el paciente se conduzca apropiadamente con lo que aprende sobre sus conductas inadecuadas. Luego, hasta completar el tratamiento (12 semanas), la frecuencia será semanal.
La supervisión del grado de fidelidad del psicoterapeuta entrenado, al tratamiento estandarizado, se realiza por medio de videos.
Vamos a la descripción de la Psicoterapia. Se trata de la implementación de técnicas específicamente desarrolladas a partir del "análisis cognitivo de conducta", focalizadas sobre las consecuencias de las conductas de interacción personal que llevaría a cabo el paciente, con el supuesto de que son ellas las que perpetúan las dificultades interpersonales constituyendo patrones de inadaptabilidad. Convencido el paciente depresivo de estos efectos indeseables de sus hábitos conductuales, tendrá unas pocas semanas para aprender a remediarlos y conducirse apropiadamente, según nuevos modelos provistos en base al uso de algoritmos estandarizados. (Haberlo sabido antes! Cuántos años de depresión crónica se hubiese ahorrado!)

Los resultados de la investigación arrojan una ventaja clínica significativa para el tratamiento combinado de Psicofármaco+Psicoterapia, apoyando las recomendaciones previas a este estudio. Digamos, que no se agregó saber sino porcentajes sin análisis cualitativo, a una práctica ya reconocida: los pacientes depresivos necesitan que alguien quiera escucharlos, o al menos soportar su doliente presencia, por unos cuantos minutos, con cierta frecuencia.
También podemos rescatar como significativa la última frase del artículo, con reminiscencias Galileanas: ...Y sin embargo..."Nefazodone produce efectos mucho más rápidamente que la psicoterapia".

Conclusión de Celestina Terapéutica: Él, es un buen partido, ella una discreta compañera. Sobre todo, se llevan bien, se complementan armónicamente, parecen hechos el uno para el otro. Así es: una Psicoterapia a la medida de la experimentación médica, creada de su propia costilla, amasada con el mismo barro.
        
        No vamos a cuestionar aquí, aunque tengamos servidas en bandeja unas cuantas perlas, el diseño del estudio y la interpretación de los datos, testimonios de la incómoda alianza entre la investigación clínica y la industria farmacéutica (2).
        Lo que es necesario destacar es la prevalencia, dentro del campo de la medicina, de operaciones ideológicas de encubrimiento y renegación del compromiso de la estructura subjetiva o psíquica del paciente. Ya no se trata de un simple mecanismo de exclusión: "La medicina científica se ocupa de un organismo desubjetivizado", sino de un verdadero simulacro que consiste en darle aparentemente un lugar al acontecer psíquico del paciente, redoblando el escamoteo de su subjetividad y reasegurando la prescripción de reguladores exógenos de la conducta: chaleco químico+chaleco pedagógico.

Y DÓNDE ESTÁ EL SUJETO?

Pilotear lo que la psiquiatría denomina ampliamente "depresión", requiere una minuciosa escucha del discurso del paciente. Si además los calificativos de "mayor"y "crónica"dan la proporción de una densidad importante de la afección, resulta más que ingenuo aceptar, por muy estadístico y computarizado que sea un diseño de investigación, que con un tratamiento de 12 semanas como máximo, se logran remisiones de la enfermedad entre el 50% y el 85% de los casos.

El marketing los crea y el viento los junta:
Este matrimonio "por interés", como se calificaban los compromisos pactados por fuera del deseo y las convicciones de los contrayentes, en vistas a una conveniencia fortuita, aparece forzado por la presión del mercado y sus intereses comerciales, que como avezados consejeros de reinos en conflicto, financian el enlace con todo el protocolo que garantiza la unión de territorios enfrentados e irreductibles.
Para que esto sea posible, las diferencias han de ser anuladas por decreto, uno será el Amo, el que impone las condiciones, el otro ha de avenirse a sus objetivos y enajenarse en sus formas. Las terapias sugestivas moldean el comportamiento de las personas, de acuerdo a los modelos de eficiencia que el sistema económico requiere, la degradación de la psicoterapia como sierva de la productividad exige la desaparición del Sujeto.
Una de las modalidades más difundidas que facilitan el romance con la ciencia, es la reducción del paciente a "alumno". El terapeuta enseña al deprimido a hacer bien las cosas para no tener dificultades con los demás y no sentirse solo y apesadumbrado, sin ganas de vivir. El terapeuta, entrenado en dos días intensos de workshop, le va a dar la precisa sobre el manejo exitoso de los vínculos interpersonales. Si hubiera que enunciar una causa de la depresión mayor crónica, que se desprende de esta orientación terapéutica, sería la falta de capacitación y multifuncionalidad del enfermo, la misma causa con la que se justifica las dificultades de "reconversión" laboral que produciría esta "enfermedad" epidémica de la globalización: la desocupación, en el fondo, también un síntoma de desadaptación.
El deprimido mayor crónico es un desocupado, o merecería serlo, ya que su nivel de rendimiento deja mucho que desear, sus funciones sociales están deterioradas, sus enfermedades, estados anímicos y periodos de internación demuestran que no se puede confiar en la calidad y continuidad de su trabajo. Encima cuesta mucho al sistema de salud con sus frecuentes recaídas. Todo el mundo está muy ocupado a su alrededor para ocuparse del desocupado, le huyen como a la "peste", la fantasía de contagio queda a salvo con el supuesto de que se trata de un "desorden" o una "equivocación". En 16 o 20 sesiones o clases, se ordena y se enmiendan tantos años de penosos.desaciertos.

Convoco sus rechazos, parafraseando al filósofo Alain Badiou, que recientemente visitó nuestro país, quien considera a la Ciencia productora de Verdades y nos alerta contra desastres, traiciones y simulacros, encarnaduras del mal a los que debemos oponer la ética de nuestros actos, sin conceder a la ideología dominante, aunque esté emperifollada de procedimientos científicos (3).
No hay que conceder la credibilidad a-crítica a las tentadoras ofertas que desproblematizan la clínica, la banalizan la infantilizan, la reducen a unos cuantos pases mágicos administrados por expertos.
La imposibilidad de hacer Uno con el organismo y el sujeto, exige aún más de nuestro pensamiento riguroso para ser fieles a la multiplicidad de lo humano, construyendo los conceptos y dispositivos que nos permitan dar cuenta y operar sobre lo real de las situaciones, no conformándonos con sostener ideales de complementariedad, donde el padecimiento subjetivo testimonia que la Vida no solo no es color de rosa, ni cierra redondita como una naranja, que todo no son flores y frutos: Qué hay de la Muerte, del desencuentro, de la soledad y el vacío?.
Disminuir la sensibilidad al dolor psíquico, sin tratar de mejorar la posición del sujeto que sufre, constituye una falta de ética profesional, que no exime al médico de su responsabilidad, aunque no sea él mismo quien deba tratar al enfermo. Sería inconcebible en la práctica médica administrar analgésicos cada vez más potentes al paciente aplastado por un peso que lo inmoviliza, sin intentar liberarlo de aquello que lo está destruyendo, aunque para ello deba solicitar ayuda de distinta índole para lograrlo, instrumentos que él no sabe manejar, procedimientos que ignora y especialmente soportar la incertidumbre acerca de los resultados. Se requiere para ello, una posición que no es la de Amo, tampoco la de esclavo, alcanza con reconocerse un sujeto lidiando con otro que espera de él que Sepa como responder a su padecimiento sin rebajarlo a objeto para su propio goce o el del Amo de turno: la "Economía de Mercado".

1. Kéller, M.B. y otros. "A comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and their combination for the treatment of Chronic Depression", en N. Engl. J. Med. 2000, 342: 1462-68
   
2. Bodenheimer T. "Uneasy Alliance. Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry", en Health Policy Report, N. Engl. J. Med. 2000, 342: 1539-44
   
3. Badiou A, "La Ética, ensayo sobre la Conciencia del Mal", en Revista Acontecimiento. Buenos Aires, Ed. La Escuela Porteña, 1994.
   
   

Julio de 2000.-