Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo Clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.
La aparición de náusea y vómito representa un efecto adverso frecuente luego de la administración de quimioterapia, y desalienta a muchos pacientes. Hay dos problemas, en términos temporales y mecanísticos: la emesis aguda o precoz (en las primeras 24 horas) y la emesis tardía (dos a cinco días luego de la quimioterapia). Esta última complicación es generalmente considerada rebelde al tratamiento, y representa un serio inconveniente, además de una disminución importante de la calidad de vida de los pacientes. Desafortunadamente, hay pocos estudios sobre los mecanismos y el tratamiento óptimo de la emesis tardía. Empíricamente, los oncólogos repetimos que el mejor enfoque para este problema es la prevención: concentrar todos nuestros esfuerzos en evitar que se inicie el ciclo de náusea y vómito. Personalmente, recuerdo conversaciones informales sobre el tema ya en 1982…
La perspectiva comenzó a cambiar a comienzos de la década del 90, con la disponibilidad de una nueva familia de antieméticos, los antagonistas de los receptores de serotonina 3 (HT-3), incluyendo al ondansetron, granisetron y tropisetron. Estos productos fueron utilizados con éxito en la prevención y tratamiento de la emesis aguda. Debido a limitaciones de costo, se propuso racionalizar su uso, aplicándolos en las situaciones en que la quimioterapia presentaba un alto riesgo de causar náusea y vómito (cisplatino en dosis de 100 mg/m2, nitrosoureas, altas dosis de quimioterapia, DTIC, doxorubicina en dosis de 50-60 mg/m2, etc). Sin duda, hubo progreso, pero quedó sin estudiarse sistemáticamente el problema de la emesis tardía.
Un ensayo clínico recientemente publicado (1) aporta datos valiosos sobre este tema. Un grupo de investigadores italianos se planteó diversas preguntas:
Es posible que la aparición de emesis tardía sea influida por el grado de control de la emesis durante las primeras 24 horas?
Todos los pacientes que reciben quimioterapia con riesgo moderado de emesis (ciclofosfamida, 600 a 1000 mg/m2, doxorubicina 50 o más mg/m2, epirubicina 75 o más mg/m2, o carboplatino 300 o más mg/m2, solos o en combinación) requieren profilaxis contra la emesis tardía?
El diseño del estudio clínico fue el siguiente:
Todos los pacientes recibieron la misma profilaxis antiemética estándar durante las primeras 24 horas de quimioterapia (8 mg de dexametasona y 8 mg de ondansetron, por vía intravenosa, antes de la quimioterapia, y cuatro dosis orales de 4 mg de dexametasona - una cada 6 horas), y luego fueron divididos en dos grupos:
los que no tuvieron emesis aguda - considerados entonces, de bajo riesgo para emesis tardía
los que sí presentaron emesis aguda (alto riesgo de emesis tardía).
El grupo de bajo riesgo fue asignado al azar a uno de tres tratamientos antieméticos orales, desde el día 2 al día 5 del ciclo de quimioterapia:
placebo
dexametasona 4 mg, dos veces al día
dexametasona 4 mg, más ondansetron 8 mg, ambos por dos veces al día.
Los pacientes del grupo de alto riesgo fueron asignados al azar a uno de dos tratamientos, también del día 2 al 5:
dexametasona 4 mg, dos veces diarias
dexametasona 4 mg, más ondansetron 8 mg, ambos por dos veces al día.
Para asegurar que los tratamientos no pudiesen ser identificados, los medicamentos fueron colocados en cápsulas de idéntico aspecto externo. Ni los pacientes ni los médicos o enfermeros conocían qué medicación recibía cada paciente (técnica de doble ciego).
Resultados y comentario
Entre los 618 pacientes en el grupo de bajo riesgo, hubo completa ausencia de vómito tardío, así como de náusea moderada/severa (en otras palabras, "protección completa") en 91.8% de los que recibieron ondansetron + dexametasona, contra 87.4% de los que recibieron dexametasona sola, y 76.8% de los que recibieron placebo. Los resultados con ambos tratamientos activos fueron significativamente superiores a placebo. Debido a la escasa diferencia entre los resultados con dexametasona sola o combinada con ondansetron, es razonable concluir que un simple esquema con dexametasona sola provee apropiada protección contra la emesis tardía en pacientes con bajo riesgo (aquellos que no tuvieron emesis aguda). Simple, cómodo, barato… qué esperamos para ponerlo en práctica?
Entre los 87 pacientes en el grupo de alto riesgo para emesis tardía (porque tuvieron emesis aguda), se obtuvo protección completa en 40.9% de los pacientes tratados con dexametasona + ondansetron, contra 23% de los que recibieron solamente dexametasona.
Estos resultados son menos de lo que cualquier especialista desearía lograr, pero representan un avance indudable en el control de la emesis tardía. A partir de esta publicación, contamos con herramientas apropiadamente validadas para combatir este problema. En otras palabras, intenso esfuerzo por evitar la emesis aguda, y luego, ondansetron + dexametasona por vía oral. No es difíl. Es factible.
Los efectos adversos de los tratamientos antieméticos fueron modestos: dolor de cabeza, dolor o ardor epigástrico, gas abdominal, constipación (más frecuente con ondansetron), y cansancio. En el grupo de alto riesgo, 31% de los pacientes no experimentó ningún efecto adverso (lo mismo sucedió en 40-50% de los pacientes en el grupo de bajo riesgo).
Es importante que tomemos conciencia de estos adelantos, particularmente cuando tienen costo bajo o moderado, y son implementables en el hogar del paciente.
Es un compromiso que asumimos todos, por la mejor calidad de vida de nuestros pacientes.
Referencias bibliográficas
1. The Italian Group for Antiemetic Research. Dexamethasone alone or in combination with ondansetron for the prevention of delayed nausea and vomiting induced by chemotherapy. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1554-1559.
Para leer un texto de divulgación sobre la prevención de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, haga click aquí...