Novedades relevantes del Congreso Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica.
Tercera Parte

N. Orleans, EEUU, 19 al 23 de mayo de 2000.

Presenta: Dr. Pedro M. Politi


En este congreso se presentó una serie de importantes trabajos de investigación sobre el tratamiento de diversos tumores. En las líneas siguientes se ofrece un breve resumen de los aportes sobre cáncer de mama y de ovario. Por motivos de espacio, se efectúa un breve comentario sobre los estudios considerados más relevantes.

Cáncer de mama

Se trata del tema más popular en las presentaciones del congreso. Este año ha habido numerosos trabajos que merecen un comentario.

Control de las oleadas de calor

Este síntoma es frecuentemente una molestia importante en mujeres con cáncer de mama tratado. Las opciones comunes para controlarlo incluyen estrógenos y progesterona, pero la mayoría de los médicos tienen reservas para emplearlos, debido a la posibilidad de afectar negativamente el curso de la enfermedad maligna (estrógenos) o generar aumento de peso (progesterona). Hay una clara necesidad de tratamientos eficaces y seguros para controlar este síntoma.
Se evaluó la eficacia y seguridad del medicamento antidepresivo venlafaxina (disponible en la Argentina) en dosis de 37.5, 75 y 150 mg, comparado con placebo, para aliviar las oleadas de calor (tuforadas) en mujeres con antecedentes de cáncer de mama (1). Como un reconocimiento al rol del control de síntomas y a los tratamientos orientados a mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama, el trabajo fue presentado en la reunión plenaria del congreso. La venlafaxina fue significativamente superior a placebo para aliviar las oleadas de calor. La dosis más efectiva fue de 75 mg diarios. Los efectos adversos fueron: sequedad de boca, náusea y anorexia.

Omitir la radioterapia en tumores de mama pequeños?

Un estudio planteó la pregunta: es posible omitir la radioterapia (y utilizar sólo tamoxifeno) en las pacientes con cáncer de mama en que el tumor es de 1.0 cm o menos, y la axila es negativa (no tiene compromiso tumoral)? La propuesta era ambiciosa. En un total de 1.009 pacientes con estas características, se comparó tamoxifeno, versus radioterapia, versus tamoxifeno + radioterapia, siempre luego de la cirugía (tumorectomía y vaciamiento axilar). El tamoxifeno solo fue significativamente inferior a la radioterapia para prevenir recaídas tumorales en la misma mama (2). Los mejores resultados – a ese respecto – se obtuvieron con tamoxifeno + radioterapia. También se detectó una significativa reducción en la aparición de tumores en la mama contralateral en las pacientes que recibieron tamoxifeno. Se concluyó que aún en estas pacientes con tumores pequeños, no es factible omitir la radioterapia.

Factores pronósticos derivados de la biología

La biología del cáncer de mama es compleja. Recientemente se ha puesto énfasis en el rol de diversos factores de crecimiento en la evolución de esta enfermedad. Un interesante estudio halló una clara correlación entre los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y la evolución (sobrevida libre de enfermedad, y sobrevida global) en mujeres con cáncer de mama no-metastásico (3). Es importante recordar que la insulina actúa como factor de crecimiento, y que péptidos relacionados (Insulin growth factor-I , o IGF-I) generan un estímulo proliferativo. Cómo relacionar estos datos con los patrones de dieta, ejercicio, y mantenimiento de un peso ideal son los próximos pasos para vincular intervenciones sobre el estilo de vida con la evolución de la enfermedad. Nota: Algunos de estos temas serán tratados en mayor detalle próximamente en esta Página.

Otro trabajo importante es el de Lipton y colaboradores (4). Estos investigadores demostraron una reducida respuesta a terapias hormonales en mujeres con cáncer de mama que tenían niveles detectables de la proteína codificada por el oncogen her2/neu. El estudio es relativamente simple, si bien sólo se determina la fracción soluble de la proteína her2/neu. Queda sin responder la pregunta: cuál es la terapéutica óptima para estas pacientes?

Quimioterapia adyuvante
Más es mejor? El agregado de paclitaxel

Un estudio previo en más de 3000 pacientes había detectado una mínima mejoría de la sobrevida al administrar cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante con antraciclinas, seguidos de otros cuatro ciclos de paclitaxel – respecto de quimioterapia estándar. Este trabajo había generado dudas, ya que el tratamiento experimental representaba no sólo la inclusión de un nuevo fármaco, sino la administración de 4 ciclos adicionales de quimioterapia. Para resolver la cuestión, los investigadores del MD Anderson Cancer Center (Houston) presentaron este año los resultados de la comparación entre un esquema convencional de quimioterapia adyuvante con FAC x 8 ciclos, con un tratamiento experimental constituido por 4 ciclos de paclitaxel seguidos por 4 ciclos de FAC, en mujeres con cáncer de mama operable (5). La radioterapia y el tamoxifeno (para las pacientes con receptores estrogénicos positivos) fueron administradas luego de completada la quimioterapia. Si bien el tratamiento experimental (sustancialmente más costoso) redujo la tasa anual de recaída de cáncer de mama en un 24%, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Hay diversos aspectos dignos de comentario en este trabajo: el número estándar de ciclos de FAC en la práctica usual (y en estudios previos del MD Anderson) es seis, no ocho – en este protocolo se quiso equiparar el número de ciclos de quimioterapia en ambas ramas de tratamiento. En segundo lugar, la A (adriamicina, doxorubicina) fue administrada en infusión continua de 72 horas, y no en bolo intravenoso como es lo usual. El paclitaxel también fue empleado en infusión continua (24 horas), cada 3 semanas – un esquema menos práctico que el usual de 3 horas de infusión ambulatoria. El seguimiento mediano fue de 36 meses (breve e insuficiente para la evolución natural del cáncer de mama).
Una diferencia importante con el estudio presentado el año pasado reside en la secuencia: mientras aquél empleó el paclitaxel luego de FAC, en este trabajo se optó por un orden inverso. El número de pacientes fue de 3100 en el estudio previo, y es de sólo 524 en el estudio que analizamos hoy. Además, se complica la interpretación por la inclusión de pacientes en tratamiento neo-adyuvante (preoperatorio) y adyuvante (postoperatorio). El veredicto sobre este trabajo es, por tanto, que los datos deben considerarse preliminares. Diferencia no significativa, con pocos pacientes, en un grupo heterogéneo. Falta información (más pacientes, mayor tiempo de seguimiento) para decidir con fundamento sobre este tema.

Menos es mejor... Cuántos ciclos de quimioterapia adyuvante con CMF?

Los trabajos pioneros de Bonadonna y colaboradores hace más de veinte años, establecieron firmemente el valor de la quimioterapia adyuvante para extender la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad de pacientes con cáncer de mama operable y compromiso de los ganglios de la axila (quimioterapia adyuvante). El tratamiento consistía en 12 ciclos de la combinación CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo). Un estudio posterior del mismo grupo demostró que seis ciclos de CMF brindaban resultados similares a los logrados con doce ciclos, simplificando así el tratamiento. Sería posible obtener apropiada eficacia con menos ciclos de CMF?
Un grupo alemán (6) no logró identificar diferencias significativas en sobrevida o sobrevida libre de enfermedad en un grupo relativamente heterogéneo de casi 800 mujeres con cáncer de mama y compromiso axilar, asignadas al azar a recibir tres o seis ciclos de quimioterapia con CMF. Es prioritario conducir un estudio confirmatorio (se llama así a un ensayo clínico independiente, que plantea la misma pregunta científica, y que – si llegara a las mismas conclusiones- confirmaría los resultados del primer estudio. Nótese que los estudios "confirmatorios" suelen servir eficazmente su rol de auditoría científica: la base del conocimiento científico es que sea reproducible en forma independiente; ésa es la verdadera confirmación).

Saludos a la medicina high-tech, high-cost: Trasplante de médula ósea, cúrate a ti mismo.

En el congreso del año pasado, se presentó en la sesión plenaria una serie de trabajos de investigación, en que se comparó esquemas de quimioterapia estándar con tratamientos con altas dosis de quimioterapia – administrados con el soporte de trasplante de médula ósea, o bien de células progenitoras obtenidas de la sangre circulante. Los trabajos, casi por unanimidad, no mostraron beneficios en sobrevida al administrar el tratamiento más intenso, con trasplante de médula ósea (tanto en quimioterapia adyuvante en pacientes de alto riesgo como en la enfermedad metastásica). Sin embargo, un grupo de investigadores de Sudáfrica, liderados por el Dr. Bezwoda, presentó el único trabajo en que el trasplante de médula ósea mejoraba la sobrevida respecto de quimioterapia convencional. Una vez acallados los aplausos y terminado el congreso, una auditoría independiente mostró que los datos del Dr. Bezwoda y colaboradores eran un fraude: las historias clínicas de la mitad de las pacientes (llamativamente, las que recibieron el tratamiento estándar, que había sido declarado inferior) simplemente no pudieron ser halladas. Esta información, diseminada ampliamente por los medios, y confirmada por fax por la propia Asociación Americana de Oncología Clínica, pone al desnudo la compleja trama de errores, confusión y deshonestidad que debe ser erradicada de todas las áreas del quehacer humano – incluyendo particularmente la Medicina.
El trasplante de médula ósea continúa siendo una terapéutica experimental en cáncer de mama, en cualquiera de sus estadíos. El Director del Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU, Dr. Richard Klausner, envió una circular a los médicos norteamericanos, pidiéndoles que continuaran ofreciendo a sus pacientes la opción de participar en protocolos experimentales de trasplante de médula ósea, realizados en instituciones universitarias con apropiado aval científico – pagados por el gobierno norteamericano en su mayor parte. El impacto del fraude mencionado arriba se hizo sentir: disminuyó el número de pacientes interesadas en esta modalidad de tratamiento en investigación.
Sólo estudios de investigación clínica con óptimo diseño, apropiado número de pacientes y prolija conducción podrán evaluar en forma confiable el rol – si es que lo tiene – de esta modalidad terapéutica de alto costo y elevada toxicidad en pacientes con cáncer de mama.


Continuaremos próximamente.

Mayo de 2000


Referencias

1. C.L. Loprinzi et al. Venlafaxine alleviates hot flashes: An NCCTG trial. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 4 (abstr).
   
2. Wolmark N et al. The role of radiotherapy and tamoxifen in the management of node negative invasive breast cancer – 1.0 cm treated with lumpectomy: Preliminary results of NSABP protocol B-21. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 271 (abstr).
   
3. Goodwin P.J. et al. Fasting insulin predicts distant disease-free survival (DDFS) and overall survival (OS) in women with operable breast cancer (T1-3, N0-1, M0) who are receiving standard adjuvant therapy. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 272 (abstr).
   
4. Lipton A. et al. Elevated serum HER-2/neu level predicts decreased response to hormone therapy in metastatic breast cancer. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 274 (abstr).
   
5. Thomas E. et al. Role of paclitaxel in adjuvant therapy of operable breast cancer: preliminary results of prospective randomized clinical trial. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 285 (abstr).
   
6. Maass H et al. 3 versus 6 cycles of CMF in breast cancer patients with 1 to 9 positive nodes: results of the German Adjuvant Breast Cancer Group (GABCG) III trial. Proc. A.S.C.O. 2000; 19: 283 (abstr).