Novedades relevantes del Congreso Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica.
Primera Parte

N. Orleans, EEUU, 19 al 23 de mayo de 2000.

Presenta: Dr. Pedro M. Politi


Con una concurrencia de más de 20.000 especialistas de casi todo el mundo, este Congreso Anual es el ámbito más importante para la comunicación de avances médicos en el tratamiento y la prevención del cáncer. Se efectuaron más de 2.000 presentaciones científicas, en múltiples sesiones simultáneas. El presente resumen (parte inicial de una serie de cuatro artículos) señala novedades de relevancia, seleccionadas por un oncólogo participante del Congreso.

Nota: En la medida de lo posible, se dará una respuesta orientadora a preguntas específicas sobre las novedades presentadas en este artículo. A tal fin, por favor haga llegar su inquietud a nuestro Webmaster.
Aclaración: Este servicio en ningún modo representará una consulta por un paciente individual (para ello están las consultas médicas), sino una clarificación o profundización sobre lo expuesto aquí.

I. Nuevas drogas, nuevos tratamientos

La primera pregunta que disparan colegas y pacientes a quien regresa de una reunión médica de este tipo es: - Qué hay de nuevo? Qué progresos tenemos al alcance de la mano?

Se han presentado novedades en tres grandes categorías:

1. Refinamiento u optimización en el uso de drogas y tratamientos conocidos
   
2. Investigaciones con nuevas drogas que actúan como algunas de las ya conocidas, pero exhiben ventajas prácticas sobre ellas. El equivalente al "último modelo" de un automóvil exitoso.
   
3. Estudios efectuados con productos que actúan en un modo completamente novedoso, diferente de lo disponible hoy día.
   
   

Por una cuestión de prioridades, analicemos en esta oportunidad sólo el tercer punto. Hay varios motivos para ello: todos queremos que – sin preámbulos – nos digan qué hay de realmente nuevo. Sea, pero con una advertencia: si es tan nuevo, seguro que no tendremos resultados con veinte años de seguimiento... Lo realmente nuevo puede desafiar nuestra comprensión, puede estar incompleto. Aceptado? Adelante, entonces.

Anti-angiogénicos
Sabemos que un tumor no puede crecer más allá de uno o dos milímetros de diámetro, sin requerir un aporte de oxígeno y nutrientes llevado por capilares (vasos sanguíneos) nuevos, de modo de apoyar su crecimiento y la producción de metástasis. Los tratamientos anti-angiogénicos (de angios, vaso sanguíneo, y génesis, origen) representan un importante cambio conceptual en Oncología: en vez de ser moléculas administradas para dañar y destruir a las células tumorales (infligiendo daño colateral a los tejidos normales), los anti-angiogénicos bloquean la formación de vasos capilares que nutran al tumor. Las drogas anti-angiogénicas atacan indirectamente al tumor; actúan sobre los capilares que nutren a éste. Adicionalmente, no tienen efecto sobre los capilares de tejidos normales.
En base a estas afirmaciones, es de esperar que los anti-angiogénicos sean tratamientos de baja toxicidad (a diferencia de la quimioterapia).

Un fármaco antiangiogénico que despertó mucho interés en este congreso es la talidomida. Veamos: es activo por vía oral (no inyecciones, no sueros! ), no causa caída de cabello, ni diarrea (en realidad, constipa), no deprime las defensas ni predispone a infecciones. Se comunicaron resultados positivos en: mieloma (un tumor de las células que producen anticuerpos, y que compromete la médula ósea, los huesos y daña el riñón), y en hepatoma (cáncer de hígado). En mieloma, aproximadamente un tercio de los pacientes que no tuvieron respuesta con tratamientos convencionales, tuvo una reducción sustancial de la enfermedad, que duró, en promedio, unos 14 meses. En hepatoma, un tumor difícil de tratar, se obtuvo estabilización de la enfermedad.
Adicionalmente, se comunicó que la talidomida bloquea la pérdida de peso que se observa comúnmente en pacientes con cáncer avanzado.
Comentario: La talidomida no es una varita mágica, pero permite un tiempo de sosiego a expensas de muy baja toxicidad.
Se publicó también un resumen de la evolución de varios centenares de pacientes (con una variedad de tumores) cuyos médicos solicitaron permiso a la FDA (organismo sanitario norteamericano) para prescribirles talidomida. Este organismo reclama estudios más amplios con talidomida.
Nota importante: La talidomida no es para todos. Recordemos que es la droga que produjo graves malformaciones en niños cuyas madres recibieron la droga. Ahora sabemos que el mecanismo antitumoral (anti-angiogénico) y el de las malformaciones, encajan bien: bloqueo del desarrollo de capilares nuevos.

Nuevas drogas que interfieren con oncogenes:
La nueva biología y la nueva terapéutica

Llamamos oncogenes a algunos sectores definidos de nuestro código genético (genes) que al sufrir ciertas mutaciones, ponen en marcha mecanismos que favorecen el crecimiento y desarrollo de un tumor maligno. Afortunadamente para nosotros, hay múltiples mecanismos de seguridad en el código genético, por lo que hace falta un número elevado de mutaciones para que nuestro organismo genere un cáncer.

Estos oncogenes, en su estado normal, cumplen roles importantes en la regulación del funcionamiento celular. Muchos operan sobre los mecanismos receptores de señales provenientes del exterior de la célula, o en una delicada serie de reacciones químicas que amplifican e interpretan las señales enviadas desde los receptores. Esto es importante, porque las señales típicas provienen de sustancias que promueven crecimiento, multiplicación celular (factores de crecimiento). Los investigadores hay logrado identificar los mecanismos moleculares con sumo detalle. En algunos casos (cáncer de mama, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de pulmón, de colon o de páncreas) los oncogenes, mutados, promueven la producción de receptores anormales, que envían al interior de la célula una serie de señales como si el factor de crecimiento estuviese continuamente estimulándolos. En otros casos, se producen receptores que quedan continuamente activados, aunque no haya señales desde el exterior.

En este congreso se presentaron nuevas drogas que actúan sobre los mecanismos de tres oncogenes clave, llamados Ras, Her2/neu, y VEGF.

• Algunos de ellos son agentes químicos sintéticos, que bloquean reacciones de activación requeridas para el funcionamiento del oncogen: En el caso de los productos anti-Ras, se trata de moléculas pequeñas que impiden la adición de un grupo graso a la proteína codificada por Ras (son inhibidores de la enzima proteín-farnesil-transferasa). Algunos de estos productos son activos por vía oral. Se hallan en etapas tempranas de su evaluación en pacientes (fase I). Nota: Se recomienda consultar el documento Desarrollo de nuevos medicamentos, en la Sección Documentos Médicos, si Ud. desea aclaraciones sobre el significado y las implicaciones de un estudio en fase I.
  
• El oncogen Her2/neu codifica una forma particular de receptor (mutado) a un factor de crecimiento de tejidos, llamado EGF (factor de crecimiento epitelial). En congresos previos, se comunicó la actividad de un anticuerpo contra el receptor mutado. Este anticuerpo se halla comercialmente disponible. En este último congreso, se comunicaron excelentes resultados preliminares con otro tipo de anticuerpo contra el receptor al EGF, llamado C225. Fue particularmente motivante escuchar que este nuevo anticuerpo, combinado con radioterapia, produjo la desaparicíón (temporaria) de tumores de cabeza y cuello no operables. Estos resultados generaron mucho revuelo, y tengo entendido que aparecieron los habituales titulares en letras grandes. Al fin la bala mágica? No tan rápido. Esto viene bien, pero no nos precipitemos. Son quince pacientes. Necesitamos más datos. Comentario: Si bien es atractivo, se necesita más experiencia antes de decir que este nuevo anticuerpo es un curalotodo. Pero sin duda es prometedor saber que todos los pacientes tuvieron beneficio. Un punto adicional es el diseño de este estudio: todos recibieron radioterapia, que por sí sola, logra remisión en un buen porcentaje de pacientes. Atención: algunos tratamientos nuevos necesitan ser utilizados en combinación con modalidades de tratamiento convencionales.
  
• Otro mecanismo por el cual es posible interferir con la acción del factor de crecimiento EGF es bloquear la reacción de activación que se produce cuando el receptor es estimulado por este factor de crecimiento. La enzima responsable de la reacción se denomina tirosina-quinasa. En el congreso se presentaron los resultados iniciales (fase I) con un inhibidor de esta tirosina quinasa, al que se le adjudicó el nombre de Iressa (desarrollado por Astra-Zeneca). Si bien es muy temprano para evaluar la actividad de esta nueva droga, lo atractivo es que hay tratamientos muy diferentes en cuanto a mecanismo, que explotan conocimientos de la nueva biología.
  
• El VEGF es una señal externa a la célula, un factor de crecimiento, que particularmente apoya la formación de nuevos vasos capilares, entre otros mecanismos favorables al tumor. Se presentaron estudios preliminares en pacientes, con drogas que bloquean su accionar.
  
  

En las próximas entregas de este informe, se pasará revista a los avances importantes en:

Cáncer de mama
Cáncer de ovario
Cáncer de pulmón
Mesotelioma
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer de colon y recto
Cáncer de próstata
Cáncer de vejiga
Linfoma
Mieloma
Hepatoma (cáncer de hígado)
Prevención del cáncer

Mayo de 2000