El optimismo como predictor de sobrevida en pacientes con cáncer
Lic. Diana Braceras
"...en el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que
es lo mismo, en lo inconsciente todos nosotros
estamos convencidos de nuestra inmortalidad."
Sigmund Freud, Consideraciones sobre la guerra y la muerte.
Un estudio:
"El optimismo disposicional predice (pronostica) status de sobrevivencia un año después del diagnóstico en pacientes de cáncer de cuello y cabeza". Este es el titulo de un artículo científico publicado por el Journal of Clinical Oncology, recientemente(1). Tiene el mérito adicional, de ser el único trabajo que ha investigado el vínculo entre un factor psicológico determinado: el "optimismo disposicional" y la sobrevida del paciente en una muestra de sujetos con cáncer de cabeza y cuello.
El objetivo de este estudio, realizado en los centros hospitalarios de las universidades de McGill, Montreal, Canadá y Clermont-Ferrand, Francia, fue el de investigar el rol del optimismo disposicional como un predictor de sobrevida de un año en una población de pacientes con cáncer. Más específicamente, la hipótesis de la investigación es que controlando indicadores pronósticos conocidos, pacientes más pesimistas tenían más probabilidades de estar muertos un año después del diagnóstico, que los pacientes más optimistas. Se realizó un estudio observacional prospectivo, con seguimiento de un año de un grupo de 101 pacientes seleccionados.
Los datos del muestreo especifican que la media de edad fue de 58.3 años, con gran mayoría masculina que no tenía otra patología y fueron diagnosticados con enfermedad en estado tardío, se aclara entonces, que recibieron tratamiento según la norma internacional para ese tipo de cáncer y estadificación. Este no es un dato menor, en las estadísticas referidas a la evolución de pacientes, generalmente se presupone que el enfermo fue diagnosticado, estadificado y tratado según estándares internacionales. Sin embargo, en la práctica cotidiana de la oncología, se observa una dispersión muy creativa en las recomendaciones, según los distintos centros y su sistema prestacional, según quién sea el pagador del tratamiento y la especialidad del médico. Por lo general, no hay coincidencia entre la conducta decidida por un cirujano, por ejemplo, o un oncólogo clínico, o entre éstos y un especialista en alguna parte del cuerpo: ginecólogo, otorrino, urólogo, etc.
En cuanto al instrumento utilizado para evaluar la variable buscada: Optimismo Disposicional, se trata de la versión francesa del Test de Orientación de Vida (FLOT). Este consiste en un cuestionario de autoadministración. Todos los ítems del test aparecen bajo la forma de una afirmación respecto de las actitudes del sujeto. Las respuestas están en una escala de 5 categorías desde "fuertemente apruebo" a "fuertemente desapruebo". La sumatoria de los puntajes de los ítems, indica con los puntajes más altos, un mayor grado de optimismo.
Otros estudios:
La base de esta investigación es la idea de que la "personalidad" puede afectar marcadamente el bienestar físico general de un individuo. La así llamada correlación entre la mente y el cuerpo ha sido claramente documentada, asegura este artículo, en el sentido de que los individuos que exhiben actitudes pesimistas, tienen una salud física menos saludable (2), tienen una inclinación hacia la depresión (3), y están sujetos a un rango de mortalidad más alto (4).
Una revisión sistemática de la relación predictiva entre las expectativas de recuperación de pacientes y el resultado de su salud, encontró que quince de dieciseis artículos sobre el tema, mostraron con "evidencia de calidad moderada", que las expectativas positivas aparecían asociadas a mejores resultados (5).
Pareciera, según la tendencia de esta manera de pensar y los resultados de las investigaciones citadas, que aquellos pacientes que poseen la "voluntad interior" de alcanzar objetivos personales y anticipar el mejor resultado posible, pueden llevar una vida más prolongada y más saludable. Con la instalación de la enfermedad, estos individuos pueden exhibir un mejor pronóstico y resultado, que sus pares más pesimistas. El sentido común totalmente de acuerdo con este descubrimiento científico.
Acercando la hipótesis al campo de la oncología, también existen estudios que han demostrado una asociación entre las expectativas positivas de los pacientes y diferentes indicadores de resultados terapéuticos, particularmente en cáncer de mama (aquí indudablemente la mayoría de los sujetos estudiados son mujeres).
Como toda hipótesis, por más científico que sea el contexto y el método utilizado para evaluar los resultados, no está exenta de la ideología y los presupuestos del grupo investigador. Claramente se desprende de estos materiales, que los rasgos de la personalidad que se proponen como de comprobable influencia en el pronóstico de la enfermedad oncológica, son pasibles de modificar "educativamente", con intervenciones tendientes a fomentar el optimismo de los pacientes y su actitud positiva hacia el futuro.
Una vez más observamos que, al nivel en que se estudian las variables psicológicas, en los trabajos científicos de la medicina occidental, la teoría de las "buenas ondas", es ampliamente aceptada, con pretensión de sistematizarla como variable de estudio. Pese a la endeblez de este punto de vista, hemos de reconocer, que estos intentos se deben al ala más sensible y humanística de los sectores abocados a la investigación científica. El resto de la comunidad médica, prefiere ignorar la variable subjetiva, no tanto por un requisito metodológico de la ciencia, como por la estrechez mental de considerar los acontecimientos del organismo como totalmente excluyentes del acontecer de la vida y de la posición en ella, que sustenta cada sujeto.
Dentro del campo oncológico específico en que se realizó el estudio que analizamos, la enfermedad tumoral de cabeza y cuello, dicen los autores que resulta sorprendente la falta de investigación que vincule los factores psicológicos de cualquier tipo y los resultados terapéuticos. Sin embargo, los estudios recientemente publicados, han mostrado una asociación positiva entre estas variables. Los holandeses parecen llevar en este sentido la delantera.
Una investigación prospectiva sobre correlatos psicosociales y psicológicos de sobrevida y recurrencia realizada con pacientes de cáncer de cabeza y cuello, en Holanda, encontró que pacientes con una elevada auto-eficacia física (preservación de habilidades físicas y autoconfianza en su desempeño) y con una fuerte expresión de protesta psicosocial antes de la terapia, presentaban mejor sobrevida y menos recurrencia de la enfermedad, comparados con sus pares no auto-eficaces y no "inconformes" o contestatarios (6). En el mismo sentido, se encontró evidencia de valor predictivo considerando como variables las funciones cognitivas y el estatus marital (la convivencia) (7).
Los descubrimientos:
Estos esfuerzos aislados por valorar la colaboración del psiquismo en la sobrevida y recurrencia de la enfermedad, es decir en los aspectos pronósticos de los tratamientos médicos, pese a la modestia de los resultados o a lo opinable de su contexto de investigación, son tal vez, con sus limitaciones, más confiables que muchos estudios solventados por la industria farmacéutica, directa o indirectamente; pues la comprobación de la importancia de la provisión de ayuda terapéutica psicológica para el paciente con cáncer, no ofrece un volumen de beneficio importante para el mercado de la salud, por lo tanto la difusión de los resultados, no se ve estimulada por los humanos intereses económicos que reditúan regularmente las investigaciones científicas, especialmente en las últimas décadas de marcada influencia del valor de mercancía de los descubrimientos científicos.
También esta condición explica la permeabilidad para considerar oportuna este tipo de inquietud científica: la sobrevida de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, no ha mejorado en los últimos 25 años. Sólo donde la ciencia y la tecnología, se sienten en falta, se admite, más o menos a regañadientes, la influencia de algún factor psicológico, que en última instancia, morigera la impotencia del organicismo extremo que caracteriza el campo de investigación científica.
En líneas generales, los resultados de la investigación arrojan los siguientes datos estadísticos:
Empeora el pronóstico: la edad, la soledad, el diagnóstico tardío, la localización
Los sujetos más jóvenes y los más viejos, tienen marcadamente mayores probabilidades de no sobrevivir al año de diagnosticada la enfermedad y aplicado el tratamiento correspondiente. Los estratos etarios medios, tienen mejor pronóstico.
Aquellos que viven solos, tienen peor pronóstico.
Las mayores probabilidades de muerte al año, se asocian con estadíos tardíos en el momento del diagnóstico.
Ninguna función cognitiva fue asociada con el nivel de sobrevida.
Mayores probabilidades de muerte para aquellos con puntaje FLOT más bajo, es decir los más pesimistas.
Los sujetos con cáncer faríngeo tienen probabilidades aumentadas de no sobrevivir al primer año, comparados con sus pares de cáncer laríngeo.
En conclusión: Este estudio agrega conocimiento al corpus de trabajos que indican que los factores psico-sociales, pueden tener un efecto importante en los resultados de los tratamientos de cáncer. Independientemente de los conocidos factores biológicos tales como la localización y el estadio de la enfermedad.
El reconocimiento y la expresión de cómo uno se siente con respecto a la mala salud, son vistas por las investigaciones como características positivas asociadas con el poder de enfrentar mejor y más activamente la enfermedad. Coinciden entonces, con los resultados holandeses, en considerar al optimismo asociado con mejores estrategias para sobrellevar y mejorar los resultados de los tratamientos en el terreno de la salud, haciendo la salvedad que los instrumentos utilizados y la definición de las variables, no son exactamente coincidentes.
Aunque insuficientemente estudiadas, las variables psicológicas que afectan el estado del organismo, se asocian fuertemente con indicadores hormonales y celulares relacionados con la actividad inmunológica, tales como el stress, el negativismo, la depresión, la vulnerabilidad social, la dificultad para la expresión de los afectos, la negación de la realidad (8).
Pese a las buenas intenciones, al carecer los estudios científicos de un marco conceptual riguroso para el establecimiento de variables, el único valor que se les puede asignar relativamente, es que son designaciones soportadas en definiciones operacionales pasibles de registro y medición. La orfandad de un soporte teórico sustentable, es la mayor debilidad de estas propuestas que intentan hacer entrar en el estrecho margen del método científico, variables de la subjetividad, básicamente cualitativas y altamente singulares. Lo cual no quiere decir que no se puedan estudiar, pero el nivel de complejidad y abstracción conceptual es dramáticamente mayor que el que podemos inferir en los trabajos admitidos en el campo de la medicina.
Tomemos como ejemplo para apreciar la chatura del pensamiento científico para el tratamiento de la subjetividad, otra interesante conclusión del estudio franco-canadiense:
"Aquellos sujetos que viven solos, tienen mayores probabilidades de no sobrevivir el primer año desde que se diagnostica la enfermedad."
Inmediatamente se sobrentiende que la sobrevida es decreciente en personas no casadas. Las explicaciones denotan el alto grado de pre-juicio, sustentado desde el campo de los ideales de la sociedad conyugal occidental:
Los casados...
Tienen mayor apoyo psicológico y emocional.
Reciben ayuda para su alimentación y para acceder a los cuidados de la salud.
Nadie es perfecto...
La autocrítica en este tipo de abordajes que sobresimplifican el campo del psiquismo, pasa regularmente por la idea de "timing" (oportunidad del momento), ya que esta vez no escapa al investigador, que según el momento en que se tome un test, las respuestas suelen variar enormemente. La estrategia de repetir la autoevaluación del paciente con algunos días de diferencia, aunque se tenga en cuenta para considerar el grado de coherencia de los resultados (confiabilidad de testeo-retesteo), no significa realmente ningún grado de garantía, ya que por lo general, el ideal de coherencia también lo tiene el paciente, por lo tanto tratará de memorizar las respuestas dadas, independientemente del estado real en que se encuentre. Más aún, con una transferencia terapéutica de por medio, los sujetos cuidan su imagen más que la verdad de sus dichos.
Básicamente, el destinatario de los test psicológicos es un sujeto idealmente conciente de sus procesos afectivos, omnisciente, uniformemente estable, culturalmente homogéneo, capacitado para evaluar las características de su personalidad, entrenado en diferenciar una realidad externa objetiva independiente de sus estados de ánimo, justo en sus apreciaciones e inmerso en realidades sociales equiparables en cualquier lugar del planeta. En cuanto al sujeto evaluador de las respuestas, la uniformidad de la interpretación de los resultados, pondría seriamente en cuestión el criterio de realidad con que trabaja la ciencia, ya que el pensamiento único es una ficción de la ambición de dominio y comando del mundo entendido como la hegemonía del más fuerte, el que impone su particular sistema de valores, juzgando lo que es deseable o patológico, lo positivo o lo negativo.
Efectivamente, el campo de la subjetividad, tiene una diferencia sustancial con el del organismo, implica fundamentalmente la dimensión de la ética situacional. Sino...véase a modo de ejemplo un enunciado de la escala de problemas psico-sociales del listado de síntomas de Rotterdam, usada por los estudios holandeses, muy en consonancia con el cuestionario para medir el Optimismo Disposicional:
- "Durante los últimos tres días he sufrido de preocupaciones"
¿Qué puede indicar la respuesta afirmativa o negativa de semejante vaguedad, hoy en día y según dónde y en qué realidad es la que esté viviendo ese sujeto que dice sí o no, en un minuto determinado de uno cualquiera de sus días? Probablemente si algún adulto, con o sin enfermedad metastásica, tal como está la situación mundial hoy, reconoce que en los últimos tres días no ha sufrido preocupaciones, más que optimista, habría que considerarlo un autista.
Parte de la "buena forma" de un reporte científico incluye dejar por sentado las limitaciones del estudio, pero en ningún caso toma el toro por las astas poniendo en cuestión la concepción misma de la estructura que pretende investigar. Todo se reduce a cuestión de tiempo y de cantidad: en el futuro...con experimentos más amplios, más controlados, más especificados, con variables menos amplias, con poblaciones más seleccionadas, con más centros internacionales que aporten datos, tendremos más afilado el instrumento de medir el optimismo, para aumentarlo y explotarlo a favor del tratamiento médico. Se trata una vez más, de apropiarse de un plus de valor que asegure la reproducción del sistema, sin cambios.
Educando al paciente...
Por último, hay que señalar que la utilidad de la información que se obtiene vía estos limitados estudios estadísticos, es canalizada a través de intervenciones llamadas: psico-educativas, diseñadas para mejorar resultados terapéuticos "psico-sociales"; qué signifique exactamente esto... queda librado a las escalas de calidad de vida, tan arbitrarias y rudimentarias como los test psicométricos.
Lo cierto es que los esquemas terapéuticos que incorporan estas prácticas como una evolución interdisciplinaria de la medicina científica, lo hacen por supuesto, dentro de la concepción biologista del ser humano, que no distingue un perro de Pavlov, de un paciente, por ejemplo un melancólico, que identificado a su objeto de amor perdido, desea morir para reencontrarlo, o aquél, que herido profundamente desea vengarse de otro con su ausencia definitiva.
"Ciertamente todo placer es un bien por su conformidad con la naturaleza y, sin embargo, no todo placer es elegible; así como también todo dolor es un mal (130), pero no todo dolor siempre ha de evitarse." Los planteos filosóficos, en este caso de Epicúreo en Carta a Meneceo, nos trae los matices y contradicciones del alma humana, muchos siglos antes de que el método Psicoanalítico construyera una teoría del Psiquismo, basada en la clínica y en la observación de la conducta humana.
El refugio de la hostilidad hacia los seres amados en la enfermedad, la complicidad del autocastigo y el tormento al prójimo gracias al padecer, la satisfacción de tendencias sádicas y el odio, hacen muchas veces reconocible hacia quién está orientada una enfermedad, generalmente hacia personas muy íntimamente ligadas al paciente. En estos casos, el vivir más, puede significar vengarse más del familiar a cargo, sin tener que mostrar directamente su agresividad. Con la misma voltereta con que S.Freud nos demuestra que nadie experimenta impulsos al suicidio que no sean impulsos homicidas, podríamos descubrir en enfermos graves, la destrucción de sí mismo como derivada del deseo de muerte hacia su entorno.
Como botón de muestra de la extensa galería de configuraciones particulares del enfermar, es suficiente lo antes mencionado, para apreciar la superficialidad de la concepción "lavada" de las implicancias psicológicas que se juegan en la enfermedad orgánica, donde el optimismo o el pesimismo, como parámetros absolutos, resultan un dato parcial inservible en términos reales, si no se lo pone en relación con conceptos tales como deseo, pulsión de muerte, repetición, transferencia, masoquismo, sadismo, etc.
Seamos pesimistas...
En contextos ideológicos tan limitados como el que caracteriza a las publicaciones actuales en medicina, el corto alcance de la psicoterapia está asegurado, no pasará de ser un modesto aporte de "buenas ondas" y técnicas sugestivas para ganar tiempo, antes que la enfermedad gane o las fuerzas pulsionales libradas al azar, hagan lo suyo. Nunca será posible bajo este marco, dar cuenta de una dirección en la cura de un paciente con afección orgánica, a lo sumo el terapeuta será testigo contenedor de una situación clínica que desconoce, tanto como su paciente.
Dando por sentado que la vida o la salud son deseables bajo cualquier circunstancia, las propuestas médico-psicológicas no salen estos límites:
Entrenamiento de conductas prescriptas como saludables.
Control de la afectividad vía psicofármacos.
Influencia sugestiva a partir de la relación con el terapeuta o el médico devenido en consejero o figura paterna de autoridad.
Inclusión en grupos de contención y autoayuda, que colectivizan la masificación del paciente que a la manera de una hermandad de fieles, reciben la prédica de aquel que sabe qué forma de vida le conviene a todos y cada uno.
Promoción de la importancia de las creencias religiosas para fortalecer el espíritu y mantener la esperanza.
La multiplicidad y la diferencia entre discursos que atraviesan al sujeto humano, en sus diversas dimensiones, a lo largo de la vida y a lo ancho de la muerte, evocan su maravillosa complejidad irreductible a una totalidad ideológica expropiadora de verdades, de singularidades y contingencias. Cuando estas dimensiones sean admitidas en el discurso médico, el enfermar y la medicina ya serán otra cosa y estaremos viviendo de otra manera...
Un mundo mejor es posible.
Paul J Allison, Christophe Guichard, Karen Fung, y Laurent Gilain: Dispositional Optimism Predicts Survival Status 1 Year After Diagnosis en Head and Neck Cancer Patients. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, N°3 (february 1), pp 543-538, 2003.
Peterson C. Seligman ME, Vaillant Ge: Pessimistic explanatory style is a risk factor for physical illness: A thirty-five-year longitudinal study. J Peers Soc. Psychol 55:23-27, 1988.
Seligman ME, Abramson LY, Semmel A, et ak: Depressive attributional style. J. Abnorm Psychol 88:242-247, 1979.
Maruta T. Colligan RC, Malinchoc M, et al: Optimists vs.Pessimists: Survival rate among medical patients over a 30-year period. Mayo Clin Proe 75:140-143, 2000.
Mondloch MV, Cole DC, Frank JW: Does how you do depend on how you think you'll do? A systematic review of the evidence for a relation between patients recovery expectations and health outcomes. Can Med Assoc. J 165:174-179, 2001.
de Boer MF, Van den Borne B, Pruyn JFA, et al : Psychosocial and physical correlates of survival and recurrence in patients with head and neck caracinoma. Cancer 83:2567-2579, 1998.
De Graeff A. De Leeuw JR, Ros WJ, et al: Sociodemographic factors and quality of life as prognostic indicators in head and neck cancer. Eur J Cancer 37:332-339, 2001.
Cohen S Herbert TB: Health psychology: Psychological factors and physical disease from the perspective of human psychoneuroinmunology. Annu rev. Psychol 47:113-142, 1996.