EL CUERPO QUE IMPORTA

Lic. Diana Braceras


        El artículo original de D.Spiegel publicado en el New England Journal of Medicine(1), comentado por el Dr. Politi: Ver "La mente importa", llega a dos importantes conclusiones para la medicina científica:

  1. "Enfrentar la realidad no causa deterioro físico ni acelera la muerte"
  2. Para los pacientes la mente importa.
        Un buen comienzo para incluir algunas consideraciones del territorio de la subjetividad en el país de la biología.

        Si resulta cierta la primera conclusión, el cuerpo de la medicina científica no correrá riesgo de deterioro o muerte si no desprecia la realidad psíquica implicada en la salud y en la enfermedad de sus pacientes.
        No significa que el médico tenga que enfrentar solo esta compleja realidad, para ello es posible trabajar con otras disciplinas que específicamente instrumentan teorías, métodos e instrumentos para dar cuenta del psiquismo humano, real ineliminable del acontecer físico del cuerpo humano.
        Tomando la metáfora geográfica, la función del psicoanalista en el campo de la medicina, decía Jaques Lacan, era la de un 'misionero', aquel que proviene de un mundo diferente y se inserta en el corazón mismo de un territorio extraño, transmitiendo una cultura cuyos efectos no son calculables a priori, pero modifican el campo original y su concepción del mundo.
        Desde el Psicoanálisis, entonces la hipótesis también podemos expresarla en términos de comercio exterior:
        El cuerpo importa productos made in psi, al pasar la frontera el estampillado será el del país de la biología y como tal será tratado en ese mercado interno; el origen se perderá en el camino, irreconocible luego del procesamiento físico. También en sentido contrario, determinaciones orgánicas condicionarán tal vez ciertas formaciones psíquicas "naturalizadas" como productos de la "manera de ser" de un sujeto.

        En todo caso, la cuestión del origen, pasa ha ser secundaria para el producto terminado. En tanto su existencia pone en peligro la vida, ha de ser desarmado y analizado, con todos los medios disponibles en el país y en el extranjero. La ciencia no deja afuera hipótesis porque intuitivamente le disgusten, al menos no debería.

Con frecuencia se confunde un pensamiento reduccionista con un razonamiento "científico". De este órden es la oposición mente-cuerpo clásica en el abordaje médico-psicológico de la literatura académica, aún con la forma de ensayos clinicos randomizados.
        Un ejemplo de esta limitación la encontramos en una opinión recogida en el artículo de Spiegel, muy reconocible por nosotros:
        "La mente no tiene ningún rol: el cáncer es puramente un fenómeno fisiológico, bioquímico, genético"

        Evidentemente partiendo de una premisa falsa se puede afirmar algo verdadero. El cáncer efectivamente es una categoría patológica del campo de la medicina. Nomina un fenómeno físico aislable según sus métodos diagnósticos y tratable por medios quirúrgicos, químicos o físicos. Cuando se habla de "cáncer" en otros campos, es pura metáfora, para señalar un crecimiento peligroso en detrimento de la vida; en economía o en política tiene esta comparación actualmente mucho rating. Esto no quiere decir que el cáncer sea un producto de la economía, ni de la política, tampoco es un fenómeno psicológico.

        En este contexto, lo que se llama "la mente" no implica una teoría del psiquismo. Por eso las "terapias" son tan inespecíficas, y sus resultados se limitan a una carrera de competición contra tratamientos exclusivamente médicos. La formación de los "terapeutas" se reduce a un entrenamiento y la recolección de datos consiste en la opinión del paciente. Nada de esta falta de rigurosidad se admitiría en ensayos clínicos con medicamentos. Por eso vale la aclaración del autor, lo que se instrumenta son 'intervenciones psicosociales'.


Intervenciones 'Psicosociales'

        Con este nombre se designa la influencia emocional de factores provenientes de relaciones personales o condiciones sociológicas más o menos modificables por acciones determinadas. Este tipo de intervenciones se consideran 'terapéuticas' cuando están pensadas en virtud del bienestar del paciente, según los estándares sociales de la cultura tratante.
        Este tipo de intervenciones delata su composición ideológica, es decir provenientes de una determinada concepción parcial del mundo, muy notoriamente cuando el paciente es de una extracción cultural diferente. En estos casos suelen ser por demás inadecuadas e incluso iatrogénicas ya que parten de pre-conceptos respecto del 'bien'para el paciente. En cambio tienen gran aceptación en ambientes culturalmente homogéneos en tanto tienden al logro de ideales reconocidos por la comunidad. Por ejemplo:


        Para cumplir este tipo de consignas, efectivamente, basta un entrenamiento de un agente de soporte social, que puede provenir de distintos campos profesionales (medicina, psicología, asistencia social, psicología social, sociología, ciencias de la educación, etc.) e incluso simplemente cumplir funciones de líderazgo voluntario. Los grupos denominados de "auto-ayuda" con el manejo de sencillas técnicas de dinámica grupal, son efectivos estimuladores de lazos sociales y control afectivo en situaciones potencialmente desbordantes.
        Los objetivos de:


        Pueden ser alcanzados a partir de diversos vínculos personales no necesariamente profesionales. Es más, cuanto más atomizada la comunidad y mayor sea la disolución de los lazos familiares y amistosos, más necesaria será la participación en redes sociales secundarias no espontáneas o 'naturales'.
        En otras culturas, los bailes rituales, la música ejecutada grupalmente, las fumatas y 'sesiones' compartidas, son los dispositivos corrientes para tratar situaciones problemáticas, cuestiones sanitarias o amenazas a la vida o integridad de la comunidad o algunos de sus miembros.
        Tenían razón nuestros abuelos cuando decían: "Antes no necesitábamos psicólogos".

        Si esto se quiere corroborar con ensayos clínicos, en tanto reconocer el valor de la relación humana para beneficiar al enfermo o disminuir el sufrimiento y el dolor, agregará poca información a la historia de la medicina. Cuando la técnica y la ciencia no dominaban este campo, las aquí denominadas intervenciones 'psicosociales' eran la regla.
        Pero el valor "científico" de estas pruebas será discutible desde la concepción misma del diseño para el control de variables:
        No asistir a un grupo psicoterapéutico de estas características no implica no tener apoyo psicosocial.
        Es imposible ponderar el beneficio estrictamente físico causado por el estado emocional, ya que las variables evaluables remiten necesariamente a respuestas subjetivas no refutables físicamente como son el dolor y el sufrimiento.
        Finalmente, la resignación a modestos fines en términos de resultados científicos, si bien no son despreciables a nivel individual (mejoramiento de la calidad de vida), no zanjan la cuestión a investigar: ¿La efectividad psicoterapéutica de intervenciones en el campo del psíquismo, tiene efectos relevantes en el curso físico de la enfermedad?
        Si partimos de diferenciar el campo de la biología, del campo que atañe a la subjetividad, cada uno con sus categorias propias, resultan inapropiadas y conceptualmente confusas formulaciones del tipo:

        "¿En qué medida el tratamiento de los aspectos emocionales del cáncer afectan la progresión de la enfermedad?"

        "¿Cuánto importa la mente en la evolución del cáncer?

        "¿El tratamiento médico debe focalizar los procesos controlados por el sistema nervioso que podrían afectar la resistencia somática al cáncer?"

        "¿Se puede curar el cáncer en el cuerpo si se lo vence en la mente?"


Intervenciones psicoanalíticas

        Si es correcta la segunda conclusión del artículo científico, es preciso reconocer que no todo lo que importa al paciente, le importa al médico. O expresada de otra forma más pertinente diremos: el cuerpo que importa al médico tal vez no es el mismo que le importa al paciente, aunque uno sea condición necesaria para el otro.
        El cuerpo orgánico que estudia y trata de componer la ciencia médica no coincide exactamente con el cuerpo que imagina, conoce, ama, odia, le duele o goza un paciente. El cuerpo del que habla un sujeto.
        Este cuerpo el psicoanálisis lo denomina cuerpo libidinal, esto es, un cuerpo marcado y conformado por la relación del sujeto y otros personajes significativos con la superficie física que aloja la humanidad inmaterial de la subjetividad Sobre este cuerpo trabaja el psicoanálisis, campo de inscripción de pactos, sacrificios, placeres, repulsiones, verguenzas, culpas, promesas; instrumento de seducción, sede de la angustia, enigmático oráculo de misterios, reloj caprichoso de una temporalidad rebelde; siempre demasiado... 'algo', lindo , feo, gordo , flaco, lento, torpe, traicionero. Inmortal.
        El cuerpo orgánico para el sujeto es un "otro" del cual le cuenta el médico cómo está y qué es lo que necesita, sin darle siempre crédito, ya que el margen de duda y equivocación es cierto; al fin y al cabo, hay tantos intermediarios que un error en el rótulo de un estudio puede desencadenar un infarto... en el paciente equivocado. Es que el cuerpo que le importa al paciente es especialmente sensible a las palabras, reacciona al lenguaje como una pata de rana se mueve con una corriente eléctrica.
        Lo que recorre este cuerpo es la energía que Freud conceptualizó como libido, que tiene la capacidad de aumentar, disminuir, estacionarse, concentrarse, expandirse, perderse y recuperarse. Para la teoría psicoanalítica una distribución libidinal "patológica" tendría la capacidad de favorecer la acción de mecanismos relacionados con la enfermedad física y el empuje a la desaparición del sujeto vía locura, o muerte. Por el contrario, un cierto "ordenamiento" a nivel libidinal de manera similar a la fluidez del funcionamiento óptimo del organismo, opera en el mismo sentido que la salud, tendiendo al máximo equilibrio del que ese cuerpo y ese sujeto sean capaces.
        La categoría de sujeto con que trabaja el psicoanálisis no es suceptible de estudiar científicamente, no es medible, no es estandarizable, no depende en lo fundamental de la conciencia del paciente, es una construcción teórica que depende de mecanismos inconcientes no controlables por la voluntad.
        La lógica del inconciente es absolutamente heterogenea a la de la conciencia, por lo cual por ejemplo la prolongación de la vida no es un valor necesariamente deseable o la conservación del dolor, no va de suyo contra el deseo del sujeto. El empuje a la muerte, a arriesgar la vida, a no conformarse a las demandas sociales, a ir más allá del placer y las conveniencias de la autoconservación, son tan intrínsecas al ser humano como el hecho de tener un cuerpo. No se trata de incompatibilidades con la vida, aunque tanto el cuerpo como la tendencia a ir más allá de cierta medida confortable sean portadores de la finitud. Pero...¿Qué sería de la vida sin la experiencia de gozar de un cuerpo?
        Finalmente también es necesario tener en cuenta que los resultados de tratamientos psicoanalíticos están íntimamente condicionados en la relación terapéutica particular gestada en la 'transferencia' entre un analista con un paciente, que le da una singularidad no comparable con otros tratamientos.
        ¿Concluiremos entonces que no se pueden demostrar los beneficios terapéuticos del psicoanálisis? ¿No se pueden calcular las operaciones necesarias para lograr la 'cura' o la mejor posición posible para la vitalidad del cuerpo libidinal?
        Efectivamente, en el marco de un tratamiento analítico, la problemática subjetiva en relación a una enfermedad somática es teóricamente ubicable, conceptualizable y pasible de construir hipótesis de investigación. El psicoanálisis, esencialmente es un método de investigación altamente individualizado y terapéuticamente efectivo, con consecuencias comprobables a nivel de cambios en el funcionamiento físico del cuerpo biológico.
        Si bien la metodología de ensayos clínicos estándar no es compatible con la metodología psicoanalítica, ya que entre otras limitaciones éticas, el analista debe abstenerse de analizar con objetivos propios determinados; tanto la medicina como el psicoanálisis tendrían un campo de intersección para poner a prueba sus hipótesis e intervenciones, en los denominados Ensayos observacionales. Estas investigaciones a posteriori evalúan los tratamientos llevados a cabo y sus resultados a mediano y largo plazo. Esta posibilidad se puede dar en nuestro país, donde el tratamiento psicoanalítico tiene una larga tradición y constituye una reconocida opción terapéutica para miles de pacientes.

        Una conclusión propia para este tema no muy frecuentemente abordado por la literatura científica, indicaría que hay que estar advertidos que lo que en Ensayos Clínicos estandarizados se denomina "Psicoterapia" consiste en un mínimo de entrevistas pautadas, dirigidas a apoyar el tratamiento médico, y no a investigar el componente subjetivo en el desencadenamiento, conservación o remisión de la enfermedad.


        Esta investigación en EEUU...NO SE CONSIGUE.


Diana Braceras, diciembre de 2001.


1. D. Spiegel. Mind matters - group therapy and survival in breast cancer. New England Journal of Medicine 345: 1767-68; 2001.