IRRACIONALIDAD EN EL SISTEMA DE SALUD:
SUBPRESTACIÓN PSICOTERAPÉUTICA
Lic. Diana L. Braceras
I. El SABER QUE NO SE SABE
La no coincidencia del pensamiento y el organismo , es la razón de ser de los ensayos clínicos, mediante los que la metodología científica aplicada a la medicina, aborda su objeto de estudio: el cuerpo humano. Si no fuera así, los ensayos consistirían en exhaustivos cuestionarios completados con escalas valorativas del tipo:
1) El taxotamol a usted :
a) Lo va a curar
b) No le va a servir
c) Lo mantendrá libre de enfermedad por 5 años
2) Los efectos indeseables que usted tendrá serán:
a) Mínimos
b) Incompatibles con la continuidad del tratamiento
c) Serios pero tratables
3) La nueva droga superará en eficacia el tratamiento clásico:
a) Sí
b) No
c) No sabe/ No contesta
4) Cuánto mejor estima que será su calidad de vida con taxotamol?
Marque una cruz en el casillero correspondiente al puntaje en la escala de 0 a 5.
Si esta propuesta resulta absurda es porque:
Pensamiento y organismo no coinciden.
En otras palabras:
La conciencia no puede dar cuenta del cuerpo.
Malas noticias: del sujeto tampoco.
En otras palabras:
Pensamiento y ser tampoco coinciden.
En lo que al organismo se refiere, la proposición cartesiana:
"Lo que no puede pensarse tampoco puede decirse" justifica la construcción sistemática de ensayos para corroborar o falsear hipótesis y medir los alcances de efectos en el organismo, que responderían los interrogantes que no puede despejar el decir del paciente por más reflexivo y colaborador que éste sea.
La relativa uniformidad de las respuestas orgánicas, constatan una causalidad independiente de la subjetividad singular de cada uno.
El organismo no miente, no hace fintas. El lenguaje del organismo es unívoco porque es un sistema de signos, homogéneamente interpretados por el decodificador según un saber referencial estandarizado.
Ahora:
¿ Lo que se dice de aquello que se piensa, a cerca del propio cuerpo o de la propia posición como sujeto, qué valor de verdad puede asignársele más allá de ser verdadero que lo dijo tal persona en un momento dado?
Según la concepción que el investigador tenga de:
1) Organismo/cuerpo/sujeto
2) Lenguaje
3) Saber/Verdad
Diseñará los ensayos que den cuenta del funcionamiento del modelo tripartito (OBJETO-MÉTODO-INSTRUMENTO) que supone está poniendo a prueba, por ejemplo: Hace hablar al organismo según el lenguaje probabilístico de la ciencia.
Para incluir las apreciaciones del estado psicológico en relación a la práctica médica:
¿Con qué ideas el investigador se aproxima al sujeto humano?
Con una mezcla bizarra de supuestos:
El sujeto a nivel de los ensayos clínicos que conocemos en el mundo médico, es un organismo parlante que dice la verdad con la precisión unívoca del órgano, usando como instrumento el lenguaje a la manera del código de las abejas: cada expresión corresponde sí y sólo sí a la realidad del mundo que funciona como referente.
Al médico no se le ocurriría que el índice de bilirrubina no es del todo cierto porque este paciente es muy vergonzoso y no le tiene la confianza suficiente para confesarle la verdad de su hígado.
Ni tampoco tendrá en cuenta para interpretar los datos del marcador tumoral, que el paciente tiene un conflicto con las matemáticas.
¿Porqué tomar como válidas y fiables las respuestas a encuestas sobre estados de ánimo, relaciones familiares, sociales, terapéuticas etc.?
Si lo que se investiga no es un organismo: es un sujeto
Si el lenguaje no es un sistema de signos: es una estructura significante
Si las verdades son singulares y la ética situacional
Si el sujeto no consiste en una omniconciencia estática autocognocente
¿Porqué se acepta "científicamente" una metodología incompatible con el objeto de estudio?
El salto epistemológico que requiere el tratamiento de la categoría "sujeto", en el contexto del discurso médico, no excluye el rigor de la construcción de hipótesis.
Se requiere trabajar con un objeto que necesita de un método y de instrumentos de validación acorde con su estructura.
Si no coincide con las categorías creadas para intervenir sobre el organismo, es una complicación necesaria: el médico no trata un tumor como si fuera una infección, porque es más simple y conocido su funcionamiento...¿ Porqué tratar al sujeto como si fuera otra cosa?
II APLICACIÓN
Si la práctica médica ya sea en ensayos clínicos u otros contextos, asocia evaluaciones "psíquicas" de los pacientes en base a categorías de sujeto del derecho (consentimiento informado, principios de bioética) o de la psicología es porque las necesita con carácter instrumental.
No se trata de "interdisciplina", sino de la hegemonía de la medicina que utiliza para sus propios fines todas las prácticas para-médicas que le aporten un reaseguro de los propios objetivos, un apoyo a su metodología y mayor tolerancia a sus propias intervenciones.
En este sentido, la psicología como el derecho pierden autonomía funcionando como auxiliares en un campo delimitado por otra disciplina, la relación es de dominio y servidumbre. No hay interlocución entre prácticas distintas sino alienación y subordinación a la más poderosa, que determinará sus funciones, legalidad y alcance.
Y esto se transmite.
Este tipo de prácticas tiene su efecto más allá de lo que se propone, incluye al paciente en una cadena de subordinación en base a la pura sumisión y al miedo de quedar fuera del tratamiento "salvador".
Vale la pena detenerse a escuchar en cada caso, la muy probable repetición de "la situación enfermante": en un porcentaje estadísticamente significativo, los pacientes con enfermedades graves, relatan un padecimiento prolongado en posición de víctima pasiva, a merced de algo/alguien que lo ha sometido al sufrimiento sin tener el poder o el coraje de enfrentarlo. Muchas veces, el paciente mismo interpreta un cáncer como la reproducción en el organismo de "otro cáncer" que ha consumido al sujeto en la vida real (Ver: El "Otro Cáncer" en la sección Lecturas). La cadena de obediencia y subestimación impotentiza en el lugar de "objeto" ora al paciente, ora al profesional a merced del "amo" que le ha asignado un lugar en un orden jerárquico, a la altura de su omnipotencia.
El alivio ocasional, sugestivo o catártico que pueda lograr el paciente mediante entrevistas pautadas al servicio del fortalecimiento de la adhesión al tratamiento médico, tienen un valor accesorio respecto al resultado terapéutico y nulidad de consecuencias, respecto de la práctica médica que continuará igual a sí misma, con o sin psicólogos alrededor.
Finalmente puede inferirse una estrategia de marketing para "satisfacción del cliente", este valor agregado al producto "tratamiento médico", un aggiornamento interdisciplinario puede mejorar la imagen a gusto del consumidor del servicio de salud, en vistas de aumentar la competitividad.
Otro uso de los instrumentos de medición psicológicos tienen el objetivo de exibir consenso previo a la ejecución de decisiones empresariales. La maleabilidad y economía de los recursos como encuestas, cuestionarios, escalas de valoración y puntaje etc...los convierte en útiles precursores que predisponen la introducción de algo dudosamente demandable por el destinatario. Las técnicas inocentemente psicométricas operan como lubricante...
La existencia misma de un recurso de recolección de opiniones del sujeto, aún sin verificar los beneficios, generalmente es bien recepcionado, con la ilusión de que el Otro, el inaccesible anónimo y poderoso amo de la situación, estaría interesado especialmente en el minúsculo ser que se acoge a sus servicios. El pedido de "conteste usted por favor estas preguntas" constituye en sí mismo una promesa de "ser escuchado", "ser tenido en cuenta", "ser alguien", ilusión que como sabemos, es independiente de la experiencia.
En los casos en que se realizan ensayos clínicos con el objetivo explícito de comparar tratamientos con o sin "psicoterapia" adyuvante, el protocolo detalla concretamente lo que llama "psicoterapia" y uno no puede más que admirarse que realmente pueda arrojar algún resultado, un conjunto de entrevistas de 20 minutos que le han costado al "terapeuta" un entrenamiento de dos días de formación, un ejemplo de estos se comenta en: "Psicofámacos + Psicoterapia: La complementariedad de la media naranja", en Comentarios Bibliográficos. Por supuesto que jamás se ha dado el caso de que en base a un ensayo clínico se deseche un tratamiento farmacológico por ser ineficaz comparado con uno psicoterapéutico....
Lo psicológico en el mejor de los casos, ocupa el lugar de "terapia de apoyo" al tratamiento médico o de "contención" de afectos dolorosos o querellantes, cuando no de reacciones desadaptadas por "stress", cuando el paciente "no tiene nada" orgánico y a consultado inútilmente al médico.
III IMPLICACIÓN
Tomando al sujeto en su concepción psicoanalítica, y estando implicado en síntomas médicos, confirmados o no, con patología orgánica o funcional, el tratamiento, si logra realizarse tiene consecuencias a nivel psíquico y físico, pues el sujeto del deseo no se concibe sino en relación al cuerpo.
Los síntomas, para el psicoanálisis siempre anudan al cuerpo, tan singular como el sujeto en tanto soporta la circulación, el estancamiento y la adhesividad de la libido, la energía que lo vivifica o mortifica.
El costo y la duración de los tratamientos de esta índole, y especialmente la autonomía que requiere respecto de la concepción médica, son los argumentos que terminan por escamotear la posibilidad de ser incluídos en prestaciones, a menos que se disfracen sus diagnósticos y objetivos limitando su alcance.
Esta es una de las puertas de entrada de la irracionalidad en la "racionalidad" de los sistemas médicos actuales, tan preocupados en la minimización del gasto superfluo, se aseguran con la subprestación psicológica el reciclaje permanente y crónico del paciente afectado en su posición subjetiva de tal forma, que reverbera en síntomas físicos y tours terapéuticos dentro del sistema, hasta la irrupción definitiva de una enfermedad o de un accidente grave.
Para los analistas que trabajamos en estrecho contacto con el campo médico, este es casi un proverbio:
"Cuando no se puede perder un sufrimiento, se termina por perder una parte del cuerpo o la vida misma".
Y cada uno sabe (si no vive dentro de un termo), que no se necesita un ensayo clínico para comprobarlo.
Diana Braceras, julio de 2001.