"Relación médico-paciente" y el arte de curar

Lic. Diana L. Braceras*


        Por qué interesaría la llamada "relación médico-paciente"en la práctica médica actual, es decir enriquecida científica y técnicamente con la elucidación de mecanismos físico-químicos y la aparatología que permite diagnosticar el estado de un organismo, sin ni siquiera conocer personalmente al paciente?
        Esto implica incluir explícitamente la dimensión ética en la función médica. Para situarnos en esta dimensión, vamos a considerar algunos fragmentos de tres materiales:

        I. El Manual de Ética aprobado por el American College of Physicians, publicado por la Revista Fundación Facultad de Medicina, vol. IV, n° 14.

        II. Una carta de lectores publicada por La Nación, firmada por el Dr. Aquiles J. Roncoroni, profesor emérito de la Universidad de Buenos Aires y director del Instituto de Investigaciones Médicas "Alfredo Lanari".

        III. "Acerca de algunos riesgos de la práctica de la medicina", un artículo del Prof. Dr. Jorge Lerman, jefe de la División Cardiología del Hospital de Clínicas "José de San Martín", publicado por la revista del Hospital de Clínicas Nro.10-4

I. Médico y paciente

        "El bienestar y el mejor interés del paciente deben ser prioridad para el médico. Éste debe tratar y curar cuando sea posible y además ayudar a los pacientes a sobrellevar la enfermedad, la invalidez, y la muerte. en todas las circunstancias, el médico debe ayudar a mantener la dignidad de la persona y respetar la individualidad de cada persona [...]. La obligación del facultativo hacia el paciente permanece inalterable, aunque la relación médico-paciente pueda ser afectada por el sistema de atención o el estado del paciente.
        Cualquiera sea la ambientación del tratamiento, al comienzo de una relación el médico debe comprender todas las quejas, los sentimientos subyacentes y las expectativas del paciente. Después de ponerse de acuerdo sobre el problema que tienen que enfrentar, el médico presenta una o varias posibilidades de acción. Si ambas partes se ponen de acuerdo, el paciente podrá entonces autorizar al médico a iniciar un curso de acción y el médico aceptar esta responsabilidad
        La relación tiene mutuas obligaciones. El médico debe ser profesionalmente competente, actuar con responsabilidad y tratar al paciente con compasión y respeto. El paciente debe entender y consentir el tratamiento y debe participar con responsabilidad en la atención. Aunque el médico merece una compensación justa por los servicios prestados, la profesionalidad y el sentido del deber hacia el paciente y la sociedad, deben tener preeminencia sobre la preocupación por la compensación; la obligación primordial del médico es para con el paciente [...]. El facultativo debe ser flexible y abierto a las preocupaciones del paciente [...]. Hay ocasiones en que las creencias religiosas, culturales u otras del paciente indican decisiones que van en contra del consejo médico. El facultativo está obligado a tratar de entender claramente las creencias y puntos de vista de su paciente. Luego de tratar seriamente de resolver las diferencias, si el médico no puede seguir los deseos del paciente, debe retirarse y ceder el cuidado del paciente a otro colega".

        Aquí tenemos presentado en sociedad lo que podríamos denominar el Ideal del médico: para ser un "buen médico", éste debe identificarse a la imagen Ideal que se prescribe desde estas prioridades y objetivos, debe respetar estos principios, promover estas actitudes, dejar de lado otros intereses, aceptar estas obligaciones, comprender, acordar y responsabilizarse. Apela al sentido del deber y a la comprensión de los deseos del paciente, dentro de los límites de una escala de valores personales, de standards científicos y principios legales.
        El médico contaría entonces con este parámetro para medir su ética, de acuerdo a la mayor o menor proximidad de la percepción de la realidad de su práctica, respecto al ideal que se prescribe.
        Estamos evidentemente en el terreno de los ideales, la imagen, la identificación, la ideología.
        ¿Es esto suficiente para regular la práctica médica y dar cuenta de la posición que más conviene a su ética?

        Los otros dos materiales nos acercan fragmentos de la realidad de la práctica médica hoy en día en nuestro medio, según la apreciación de dos reconocidos profesionales que reflexionan sobre la concreta ejecución de la tendencia dominante globalizada:

II. Los economistas

        "Creo que los cambios en el cuidado de la salud están siendo realizados sin participación de la sociedad. Los méritos de este cambio, si se encuentran, deben atribuirse a los economistas que los programaron y controlan. Me cuesta imaginar algún sector de la vida actual que no controlen, salvo quizá la imaginación creadora. Tienen, sin embargo, la facultad de anular sus logros. La conducta de estos economistas sería correcta si se considera a la salud un producto más del mercado, transable y consumible a voluntad.
        Grandes grupos económicos controlan y no casualmente a la industria del cuidado de la salud. Instituciones médicas privadas a las que muchos se afiliaron por la calidad técnica y moral de sus organizadores son hoy propiedad de grupos anónimos.
        Antes, en el centro hospitalario-médico-académico, los médicos seleccionaban y comprobaban los mejores métodos de control de la enfermedad. Hoy deben adoptar una actitud empresarial evaluando el costo económico antes de actuar [...]. Los médicos estamos atrapados entre las necesidades del paciente, según el juramento hipocrático lo único por considerar, y la cruda realidad económica. Los ingredientes de esta situación son numerosos: 100.000 médicos, la situación de los hospitales cuyo número aumenta tanto como disminuyen sus recursos, la situación de pobreza creciente de vastos sectores de la población. La medicina está al servicio del hombre y los beneficios obtenidos en los últimos 50 años son visibles. Los médicos abogan por acceso universal, equidad y eficiencia en los planes de salud y los economistas deciden cómo y qué se realizará [...]. Deberá decidirse si se promueve un médico dispensador de salud o un ejecutivo eficiente, si se promueve el progreso o nos detenemos en la calidad actual [...].
        Los economistas han tomado el control de la salud: el gasto nacional en salud se define en el Ministerio de Economía. Los médicos no dirigen hoy las empresas de salud. Éstas seleccionan cuidadosamente a sus afiliados idealmente jóvenes y sanos. Los resultados comienzan a apreciarse y el futuro no es conocido, pero previsible".

        Aquí tenemos un corrimiento del escenario y un lugar que en la jerga cotidiana se alude como: "El de arriba", "El sistema" o "Es-así-y-qué-le-vamos-hacer", un lugar del que nadie se hace cargo: siempre es "Otro". Ese Otro se nos presenta no exclusivamente en su dimensión de proveedor de ideales sanitarios: "por nuestro bien", sino encarnando crudamente el papel del amo moderno, delineando un Ideal más abarcativo: la Economía de Mercado.
        Como todo ideal, este nuevo amo indica a todos dónde y cómo obtener la mayor satisfacción posible, dictaminando imperativos.
        En lo que hace al cuerpo como objeto de la medicina, este Otro, omnipotente y "desidiologizado"lo ubica, como capital de salud, objeto de pérdidas y beneficios. Este amo reclama un lugar de esclavo para el médico, al servicio de sus intereses, no los del paciente.

        ¿Cuáles son algunas de sus consecuencias para el médico y la medicina?

III. Los riesgos...

"[...]
        Los cambios operados en los últimos años en la organización administrativa y económica del sistema de salud provocan lamentables desviaciones en el ejercicio profesional. Debe distraer tiempo y esfuerzo para informarse de cuestiones para las cuales no está entrenado nomenclador, aranceles, facturación, módulos, cápitas, son conceptos muy ajenos a lo que él eligió como vocación. Pero debe conocerlos porque de ellos muchas veces depende su supervivencia. Inmerso en un mercado laboral altamente competitivo, con una desproporción manifiesta entre los recursos humanos y las ofertas de fuentes de trabajo, el médico vive la inseguridad laboral y el deterioro de las remuneraciones. Lo material supera irremediablemente lo humano. La consecuencia es que debe atender a un gran número de pacientes en poco tiempo, dejando poco margen para la conversación y deteriorando gravemente la relación médico-paciente. Frecuentemente reemplaza un cuidadoso interrogatorio y examen físico por una lista de prácticas complementarias o por una rápida derivación para abreviar la duración de la consulta. Esto no sólo encarece los costos de la atención médica sino que envilece aún más la relación con el paciente. Esta deshumanización en la que se reemplazan los hombres con las máquinas es indudablemente una de las razones de la proliferación de curanderos, sanadores, hechiceros y otros personajes de la Medicina heterodoxa".

        Podríamos decir como corolario de este panorama pintado a grandes rasgos, que la medicina aparece como un síntoma al servicio de un Otro: ni del paciente ni del médico Conocemos esta posición subjetiva, es la de la Alienación. Se instala una doble servidumbre donde la práctica médica tiende a quedar atrapada: al servicio de algo que ocupa un lugar de Amo, puede que en nombre de la ciencia o el mercado. Médicos y pacientes sufren las consecuencias y sin embargo, desde su "impotencia", facilitan las coartadas para este tipo de funcionamiento. Por deducción, convengamos que algún rédito o satisfacción se extrae o se imagina usufructuar. Si bién, esto es personal; en general, podemos pensar, que de mínima, es el peso de la responsabilidad individual la que queda diluída en los laberintos de la burocracia, la tecnocracia y el anonimato.

Qué medicina?

        En esta dimensión es apropiado oponer a la Medicina Industrializada, el Arte de Curar, necesariamente anudado al establecimiento de lazos sociales y empeñando la creatividad del sujeto que en tanto médico, se expresa en la investigación científica y en el acto singular de su clínica, que jamás es sin condiciones ni obstáculos.
        Como todo artista, la elección de sus instrumentos, técnicas y materiales, competen a su responsabilidad y son parte del resultado de su obra.
        Es en la medicina concebida como el Arte de Curar donde importa la relación médico-paciente.
        Rescatar hoy este espacio, como el terreno propio de la práctica médica, implica una toma de posición, una ética.

Septiembre de 2000.

*Una primera versión del material trabajado en este artículo, fue publicado en "Salud Mental y Psicoanálisis", texto de la Cátedra de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, Eudeba, 1999.