REHABILITACIÓN DE LA PACIENTE CON CÁNCER GINECOLÓGICO
Lic. Diana L. Braceras
La rehabilitación de la paciente oncológica, operada ginecológicamente, no la concebimos en el sentido que habitualmente se plantea esta importante cuestión, esto es "ayudarla a regresar a una función lo más normal posible", es decir "ser de nuevo útil". Cabría preguntarse: ¿cuál es la función normal de una mujer?, ¿para qué fines, para quién es útil cumpliendo esa función?, ¿debería ser el objetivo de la rehabilitación restituirla a su anterior estado?
Nuestra hipótesis es que en la mayoría de los casos, ese "estado anterior" en que funcionaba la paciente, puede haber contribuído a desencadenar una enfermedad grave que puso en riesgo su vida; "regresarla" es, entonces, favorecer la persistencia o la recidiva. Es más pertinente pensar en términos de habilitación: hacer a una persona apta o capaz para aquello que antes no lo era.
En la bibliografía médica actualizada, se advierte un cierto "descuido" en esta área, por parte de los profesionales del campo de la salud, adjudicándoles una falta de conciencia de la importancia del tema, o acusando dificultades de orden práctico y económico. Creemos que éstas no son razones, sino efectos producidos por la dificultad personal tanto de médicos y pacientes de incluir la dimensión de la sexualidad como un aspecto importante de la vida, que se sustenta en zonas corporales, pero que no se agota ni garantiza su funcionamiento la integridad del organismo.
El campo de la rehabilitación de la paciente oncológica está directamente relacionado con la expectativa de vida, esta obviedad, en términos de "duración" sin embargo, nos permite plantear lo que se espera de vida en otros términos fundamentalmente cualitativos: el goce sexual, el placer que depara vivir en un cuerpo transido de excitabilidad, sensible a la capacidad de dar y recibir estimulación placentera y orgásmica hace a la dignidad de la vida, a su intensidad, al entusiasmo y fortaleza necesarios para persistir en su defensa y cuidado.
Poder disfrutar de los placeres que depara el cuerpo es uno de los más importantes pilares que hace a la vida deseable y a la relación con el prójimo necesaria.
Generalmente los cálculos médicos sobre el "costo y beneficio" de determinados tratamientos, se sostienen en prejuicios, ideologías y conveniencias que nada tienen que ver con una actitud "científica". Estos "rubros contables" difieren sustancialmente según qué se coloque en la lista tanto de "costos" como de "beneficios" y cuánto se los valorice. Es frecuente que no intervengan en estos cálculos los beneficios subjetivos del ejercicio de una sexualidad satisfactoria.
A este obstáculo, desde el lado de la atención profesional, se suma la propia inhibición de la paciente para abordar el tema generalmente por dos motivos
1) El disfrute de la vida sexual, pasa a un plano secundario ante la eventualidad del riesgo de vida.
2) Frecuentemente las preocupaciones o anhelos referidos a la sexualidad, se ocultan o se aluden tan indirectamente, que si el médico, no puede o no quiere abordar el tema, resulta muy fácilmente evitable. Por ejemplo:
- "DR., puedo hacer una vida normal?"
- "Por supuesto señora, ya se puede higienizar como siempre, hacer deportes, no tiene porqué preocuparse todo está O.K."
Ingenuamente, se tiende a pensar que existe un gran respeto por la intimidad de la paciente, que el médico no se atreve a importunar, tocando temas personales. Sin embargo, no es creíble esta racionalización, ya que el mejor cuidado a la intimidad de la paciente, es claro, que consiste en protegerla de potenciales efectos dolorosos y angustiantes, como son los sangrados y los temores desmedidos que muchas veces terminan por eliminar la posibilidad de incluir las relaciones sexuales, en la vida normal de la paciente.
Los efectos indeseables, a nivel orgánico luego de una intervención quirúrgica, son tratables con sencillas prescripciones médicas. La responsabilidad del profesional en este plano, suele ser eludida, "si la paciente no habla del tema..."
Porqué se renuncia a la vida sexual con cierta resignación facilitada por la propia posición subjetiva y las limitaciones del equipo tratante?
Es bastante conocida en nuestra cultura la significación culpógena de la enfermedad: un castigo. Es verdad, que esto se corrobora en muchos casos, escuchando singularmente a cada paciente: hay episodios de la vida que se ponen en relación al padecimiento del cuerpo: abortos, relaciones clandestinas, "faltas" respecto de funciones familiares, como madre, como hija, etc., abandonos y "mal comportamiento" en general, conductas reprochables que ponen en cuestión los ideales culturales ligados a la maternidad y a la femeneidad, en el sentido de las prescripciones morales.
Sin embargo, esta generalización no autoriza a subestimar la problemática de cada sujeto jugada en torno a su sexualidad, aconsejando recetas impersonales ni refutando las convicciones personales con argumentos del sentido común o del conocimiento médico. Ejemplo:
- "Su cáncer de ovario no tiene nada que ver con los raspajes, olvídese de eso."
Tal vez la interpretación o la relación que aporta la paciente con respecto al origen de la enfermedad, ofrezca la punta de un ovillo de culpas y autorreproches que sea necesario desenredar, para que no resulte oportunamente útil en el sentido de justificar el padecimiento y tolerar el tormento del dolor. Aunque esas teorías personales, nada tengan que ver con las explicaciones biológicas, inciden directamente en los eventos a lo largo del tratamiento, muchas veces sorprendiendo al propio médico, que desconcertado pregunta:
- Pero, porqué no me dijo que le dolía tanto? Le hubiera dado analgésicos
O reclama abatido:
- Pero, se dejó estar! Le dije que tenía que controlarse a los seis meses y no vino más...Ahora ya no le puedo ofrecer tratamiento curativo!
O comenta con disgusto entre colegas:
- Parece que no quiere curarse, no cumple con el tratamiento, pone obstáculos y excusas permanentes, no le interesa su propia salud!
Los abordajes para la atención psíquica del paciente oncológico se realizan desde distintas bases teóricas y objetivos terapéuticos.
Los programas de la Sociedad Americana para el Cáncer, recurren a la inflación yoica desde su denominación misma: "Programa de Yo puedo con ello", demandan al paciente una militancia full-time para "ajustarse" a las pérdidas y "adaptarse" a la realidad sin deprimirse.
Desde el psicoanálisis y a través de un abordaje interdisciplinario, no pretendemos sacar a un sujeto de la impotencia o la inhibición, por la vía de la sugestión y las exigencias adaptativas. En todo caso, nuestra tarea desde una ética del deseo, apunta al reconocimiento de los goces individuales que implican el cuerpo, posibilitando desde lo orgánico y subjetivo la capacidad de su disfrute placentero, acotando el sufrimiento y las modalidades de ganancia masoquista a partir de una enfermedad.
Sostenemos cada encuentro con el paciente que atraviesa esta contingencia de la enfermedad y los tratamientos que se le proponen para una curación, sin poner en juego el "deber" de cumplir con determinadas funciones socialmente "útiles", ni la "conmiseración" complaciente con renuncias a posiciones personales en aras del "sacrificio" o del "castigo".
Forma parte del discurso de la medicina cierto escamoteo respecto a la sexualidad humana, acaso identificándola con el apareamiento animal y la función reproductora. Como consecuencia la "rehabilitación sexual" en pacientes, por ejemplo exenteradas, pasa fundamentalmente por una propuesta quirúrgica: "rehabilitación vaginal".
Si tenemos en cuenta que es una realidad bastante conocida el gran porcentaje de mujeres frígidas que enferman de cáncer, lo menos que podemos sospechar, es que la integridad de la vagina no necesariamente implica para la mujer, una vida sexual gozosa o "normal"; a menos que "normal" sea considerada la anorgasmia con penetración.
Para el psicoanálisis, la sexualidad, eje de la constitución subjetiva, se inscribe en el ser hablante, a nivel de sus pulsiones y fantasías, que involucran al cuerpo en general y en especial a determinadas zonas no necesariamente genitales, por eso S. Freud denomina "perversa y polimorfa" a la sexualidad privativa de los humanos: no consiste simplemente en el coito. Que así sea, resulta una prerrogativa, en los casos en que está imposibilitada o dificultada de entrar en el juego sexual alguna parte del cuerpo físico, específicamente genital.
La fantasía, en esencia es una transgresión, un más allá de la pobre realidad de nuestra carne, más o menos conservada o alterada. Sólo la amputación del fantaseo durante el encuentro sexual, lo obstaculiza o imposibilita, convirtiéndolo las más de las veces, en un trámite compartido o un "servicio" privado (o público): el tan mentado "ya no sirvo como mujer" no alude a otra cosa.
Si la "rehabilitación sexual" de nuestras pacientes es entendida como lograr el objetivo de "ser útil de nuevo", a nivel de una parte del cuerpo antesala de la maternidad, queda excluido el erotismo del goce sexual que, en sí mismo, no tiene relación con la función reproductora.
Abordar las preguntas sobre la posibilidad de vida sexual en pacientes oncológicas operadas ginecológicamente, es tal vez una imperdible oportunidad de diversificar y enriquecer la capacidad erogeneizante del cuerpo, hacia prácticas satisfactorias y placenteras, que antes tal vez no descubrió o no se las permitió.
Es en otro registro donde importa fundamentalmente la integridad del cuerpo, en el del "narcisismo". La imagen corporal es la que se ve afectada y si éste es un soporte único y magnificado, será una herida muy difícil de elaborar, como lo es la vejez en subjetividades restringidas al nivel de la imagen.
Para el psiquismo constituido con cierta "normalidad", no hay relación directa con el cuerpo, tal como lo entiende la medicina, la barrera la instituye el lenguaje, con sus leyes de metaforización y desplazamientos, que transforma al cuerpo en otra cosa, más allá de la anatomía.
El cuerpo que vibra y se juega en un encuentro sexual, está silenciado como organismo, si éste se de-vela, el deseo se desvanece.
La relación de inmediatez y literalidad con los órganos anatómicos, tal como se da en la psicosis, puede desembocar en una angustia masiva y provocar actos sumamente agresivos sobre el propio cuerpo o el del partenaire, pues resulta intolerable.
El cuerpo con el que lidiamos en las relaciones con nuestros semejantes, tiene más que ver con el de la poesía, que con el de la medicina:
"Y las sombras se abrieron otra vez y mostraron un cuerpo:
tu pelo, otoño espeso, caída de agua solar,
tu boca y la blanca disciplina de sus dientes caníbales,
prisioneros en llamas,
tu piel de pan apenas dorado y tus ojos de azúcar quemada,
sitios en donde el tiempo no transcurre,
valles que sólo mis labios conocen,
desfiladero de la luna que asciende a tu garganta entre tus senos,
cascada petrificada de la nuca,
alta meseta de tu vientre,
playa sin fin de tu costado."
Octavio Paz. "Cuerpo a la vista" en Libertad bajo palabra, Fondo de Cultura Económica, México
En la medida que alguien pueda entrar en esta dimensión, un encuentro sexual es posible, más allá de toda diferencia sexual anatómica.
Aclaración: Artículo elaborado sobre la base de la ponencia presentada en un Encuentro de Psico-Oncología en 1996, en Bs.As. La referencia bibliográfica respecto al enfoque médico norteamericano es el Manual de Oncología Ginecológica de H.R.K. Barber, 2da. Edición, Interamericana. McGraw Hill.1993.
Agosto de 2000