CONSULTA MÉDICA DEL PACIENTE EN DUELO
Lic. Diana L. Braceras
Una situación clínica frecuente, especialmente observada en el campo de las enfermedades oncológicas es el estado doliente por alguna pérdida significativa.
Qué hace el médico consultado, generalmente por sintomatología orgánica difusa asociada a un estado de duelo?
- Aconseja resignación
- Receta antidepresivo y distracción
Es pertinente a su función propiamente médica hacer otra cosa?
Sí , en primer lugar delimitar el propio campo del "consejo médico"a los hábitos saludables respecto al cuerpo orgánico, según los conocimientos sobre biología adquiridos. En el campo de la subjetividad, el "consejo" suele estar fundado más en los prejuicios o la ansiedad del médico, que en un saber que responda éticamente a una intervención necesaria y efectiva para el paciente.
Resulta paradigmática la posición cautelosa respecto de los consejos médicos, planteada claramente por el pediatra y psicoanalista inglés Donald W.Winnicott:
"...la única forma de impedirlo es que los médicos y las enfermeras comprendan con toda claridad que no están obligados a resolver los problemas relativos a la vida de sus pacientes, hombres y mujeres que a menudo son más maduros que el médico o la enfermera que los aconseja."
"...aceptando límites y padeciendo durante períodos limitados de tiempo (lo que dura la consulta) las agonías de cada caso, no necesitan saber mucho. Pero aprenderán, pues quienes acuden a consultarlos serán quienes les proporcionarán esa enseñanza. Creo que cuanto más aprendan en esta forma, tanto más se enriquecerán, y tanto menos dispuestos estarán a dar consejos."
En segundo lugar, la resignación no es una posición subjetiva que merezca promocionarse. Especialmente no ha de resignar el médico su entendimiento de los procesos psíquicos que suelen asociar síntomas físicos transitorios o no, comprometiendo a veces la salud y hasta la vida de sus pacientes, el duelo, es uno de ellos.
En que consiste el duelo?
El duelo es un trabajo: la transformación de cierta materia prima en la producción de algo nuevo, implica cierta inversión de tiempo y energías, también cierta pérdida. Este es un proceso que involucra toda la estructura subjetiva, que ha de reacomodarse incluyendo los efectos de lo que se ha perdido. Que se necesite un tiempo cronológico para realizar este trabajo, no es lo mismo que creer que el simple paso del tiempo implica la elaboración de un duelo.
Con este mismo criterio que diferencia la dimensión de los hechos objetivables (espacio-tiempo), de lo que involucra la dimensión subjetiva, el médico no ha de asignar automáticamente a una problemática del duelo del paciente, la situación clínica que se plantea en la consulta. Puede ocurrir, que sean otros miembros de la familia los que no están pudiendo llevar a cabo la elaboración, quienes consultan en esa oportunidad, están demandando una intervención inespecífica, pero que necesita de la terceridad de Otro, que opere de ordenador, es frecuente que el médico sea convocado a este lugar, con la "excusa"de algún síntoma físico. No es imposible que efectivamente se haga cargo de la demanda sin caer en la ingenua respuesta: "Ud. no tiene nada". Si hay margen para su acción o la consulta merece ser derivada, será algo a decidir, en base a lo que se escuche en la entrevista, tanto de parte del paciente como de quien lo acompaña. Un ejemplo de este tipo se desarrolla en la sección: Consultorio Externo Docente Virtual (Caso Ana F.)
Suelen ser los niños, los ancianos o pacientes con cierto déficit físico o psíquico los portadores de síntomas que motivan la consulta médica, que requiere una "lectura"de la demanda, por parte del médico, para saber de qué se trata, sin clausurar la entrevista médica al evacuar la preocupación orgánica.
Una posición médica en la consulta de un paciente en duelo
Para poder situarse lo mejor posible frente a esta situación clínica, desde el punto de vista de la clínica médica, es decir, sin tener como objetivo la dirección de un procesamiento psíquico, que sí en cambio es el caso de un tratamiento psicoanalítico, basta con:
1) Reconocer lo que está aconteciendo, afirmando la importancia y necesidad de pasar por ese tránsito penoso.
2) No impedirlo, embotando al paciente con medicación dirigida a la eliminación de las manifestaciones sintomáticas.
3) No sugestionar al paciente en el sentido de que deba ahorrárselo para no sufrir.
4) No apremiar con plazos y comparaciones que sugieran patologías: "depresión", "locura", "melancolía",etc...El tiempo necesario para realizar este trabajo es absolutamente personal, depende de la constitución singular de cada sujeto y lo que se haya puesto en juego en la relación con el objeto perdido.
5) Soportar con tolerancia que cierta parte de la consulta consista en manifestaciones personales aún desasosegadas, sin correr a poner "paños fríos", que desautoricen o descalifiquen la expresión del dolor, bronca o desaliento.
6) No victimizar al paciente. Un duelo pone en juego toda la dinámica de las relaciones humanas: lo que tiene que ver con la vida, el amor y la ternura, también y sin solución de continuidad, presentifica los deseos de muerte, el odio, los beneficios del masoquismo , la justificación para mortificar al entorno, la agresión encubierta y las exigencias desmedidas.
Tenga en cuenta que ser testigo o depositario de la aflicción de un paciente o familiar, sin el sostén sólido de un saber referencial adquirido en su formación médica, le imprime a la situación clínica cierta vulnerabilidad a su posición de "supuesto saber". El paciente se dirigirá a ud. como si. pudiera prescribirle como va ha cursar su duelo, con la misma exactitud con que le puede indicar cómo bajar la fiebre. No es necesario hacerse cargo de esa fantasía. A todos nos gustaría obviar la gran fractura que existe entre lo objetivable y lo subjetivo. Resulta una impostura encarnar la omnipotencia y recidiva en culpa.
Qué hipótesis justifican esta posición médica?
1) La manifestación del dolor a través de la palabra, libera al cuerpo de la función de expresarlo: en este sentido, el dolor es como el deseo, insiste, se expresa siempre y utiliza todas las formas disponibles, aún, sin el consentimiento ni la conveniencia de las personas afectadas, incluso y especialmente contando con su desconocimiento. Ej.: "Yo dolorida por la muerte de mi papá? Sí no lo veía hace cinco años, nunca tuvimos buena relación. Esta alergia se la debo al día de su velatorio, ahí empecé con este dolor de cabeza infernal y la rinitis que me hace moquear todo el día...Por él, no derramé ni una lágrima."
2) Existe un uso cosmético de la Psicofarmacología: para no sentir los efectos de verdad que comporta el vivir y desresponsabilizarse de sus consecuencias. La real elaboración de un duelo convoca a un cambio en el sujeto, lo pone en movimiento, nunca se podría afirmar: "Aquí no pasó nada", "Todo volvió a la normalidad". Los sentimientos y la sensibilidad se conmueven, el organismo tendrá sus razones para "deprimir"algunas funciones o exacerbar otras, como en las situaciones de riesgo, dentro de ciertos límites compatibles con la vida. Los ritmos biológicos se autorregulan en relación a la información que elaboran del medio exterior e interno. Porqué interferir en esa dinámica recetando un comportamiento estandarizado?
3) La eficacia de la medicación para disminuir transitoriamente los síntomas que puede producir un duelo, tiene una prescripción singularizada, limitada y supeditada a la posibilidad de realizar efectivamente el trabajo necesario para reposicionarse en la vida. Pero, el duelo no es un síntoma, tratarlo como tal e intentar eliminarlo con medicación, cronifica el padecimiento y se complica su normal procesamiento, como en cualquier afección orgánica que no recibió el tratamiento que requería. (Pruebe eliminar un absceso con Nubaína)
4) La muerte existe y desestabiliza temporariamente el mundo de aquellos a quienes afecta. Es posible realizar un trabajo de elaboración, para dar cuenta de la pérdida a nivel subjetivo y no desplomarse y perderse a sí mismo. Nunca se acaba definitivamente con un duelo significativo, como con una obra de arte, siempre, se puede agregar o quitar algún detalle, darle un nuevo escenario, reconocer fragmentos a través de nuevos intérpretes, descubrirse repitiendo algunas notas con otros instrumentos, encontrarle un sentido nuevo, cambiar un marco, iluminarla de otra manera, ubicarla en un lugar diferente con el correr de los años y de otros acontecimientos que se van sucediendo en la vida.
5) También el médico sufre efectos como sujeto: Escuchar el padecimiento que implica un duelo, no es sencillo, especialmente para el profesional, ya que se trata de la irrupción de ese real que funda la condición de posibilidad misma de la medicina, la muerte. Puede que algo que transmite el paciente le conmueva sus propios duelos. El médico tal vez necesite él mismo pensar o hablar algo de su propia situación personal involucrada en un duelo reciente o no. Será conveniente encontrar un momento para este despliegue, con otros interlocutores: en la entrevista médica, en lo posible, se trata de escuchar el dolor del paciente, no de usar al paciente para comentar sus propias pérdidas. (Del mismo modo: Ud. no le muestra su propio electro al paciente que acaba de tener un infarto, para comparase con él o consolarlo.)
6) Es importante para el lugar que el médico tiene que ocupar, en relación a la salud y el cuidado del paciente, que haya alcanzado una elaboración de sus propios duelos. Desde la posición médica se transmiten conciente e inconcientemente cuestiones fundamentales que tienen que ver con la Vida y con la Muerte. El poder de transferencia al paciente de sus propias modalidades neuróticas, no es nada desdeñable. Denominar "placebo" o "nocebo" a estos efectos transferenciales, produce un efectivo encubrimiento del poder incalculable del principio activo que moviliza a los seres humanos: la palabra. El médico debe hacerse cargo de lo que es capaz de transmitir, aunque no lo domine, es una prerrogativa del lugar que ocupa en la cura ( No es acaso responsable el profesional que contagia una infección, exponiendo al paciente a su contacto, sin haber tomado ninguna medida que disminuya el riesgo o lo evite?)
Algunas razones por las que el duelo es medicalizado
A medida que se impone la identificación a un "modelo de individuo"globalizado, es decir anulando las diferencias singulares de las personas y particulares de cada cultura, se va ampliando la nomenclatura para lo que es considerado patológico. Lo que cae fuera del orden de la productividad eficientista del capitalismo, son los"desórdenes"o "trastornos", categorías más bien ideológicas empaquetadas con formato científico.
Un orden universal farmacológico controlaría entonces todas las "desviaciones"que impliquen pérdida o gasto reducible para el sistema. Adviertasé, que toda promoción de nueva droga comienza con el cálculo de cuánto le cuesta al Sistema de Salud la afección que se propone eliminar, o cuántas horas de trabajo se pierden, de acuerdo a medidas ideales de rendimiento supuesto y parejo de la vida útil de una persona rebajada a un funcionamiento mecánico.
El trabajo de duelo es productivo, pero la producción psíquica pareciera estar en contra de la lógica de producción capitalista. El duelo no ofrece un cálculo exacto de reciprocidad (2),si la sociedad de hoy intensifica la demanda de un retorno, la demanda de una ganancia, se rechaza la idea de que algo se pierda permanentemente, sea irrecuperable para siempre (3)
Otra consecuencia de la patologización del duelo, es la clausura de los espacios y el entorno necesarios para su elaboración: los ritos y el acompañamiento testimonial de la comunidad que sostiene al "deudo"hasta su nueva posición que incluya la ausencia definitiva de quién murió. Por lo general, la visita al consultorio médico, es uno de los últimos recursos que admite la sociedad, para exponer a un Otro emblemático, el desgarro de la pérdida. La particularidad de esta demanda es que para ser tomada en cuenta por el médico, a de venir realzada con algún síntoma físico o amenaza extrema de vida, ej: intento de suicidio, queja melancólica, accidentes a repetición, dolores persistentes en el cuerpo, sintomatología inespecífica, etc...
El suministro de uno o varios fármacos, aparece regularmente como la respuesta estandarizada del médico, lo que no equivale a realizar lo que se llama un "acto médico", sino simple y llanamente, sumarse a una posición ideológica pseudocientífica, cediendo él mismo su dignidad de sujeto ante mandatos anónimos del Dios Mercado.
El Duelo no es pura pérdida
La elaboración psíquica que requiere un duelo consiste en un complejo trabajo de transformación que compromete estructuralmente la constitución subjetiva, incluyendo procesos a nivel de la conciencia y del sistema inconciente.
Los afectos que acompañan esta tramitación (dolor, tristeza, soledad, angustia, rabia, desesperanza, etc...) son los indicadores de la intensa actividad psíquica involucrada: recuerdos, cuestionamientos, evaluaciones, recomposiciones culpas, reproches, arrepentimientos, diálogos imaginarios, búsquedas de signos para juzgar la realidad que aparece no creíble, pesadillezca. Paralelamente la actividad física y las funciones relacionadas con el rendimiento habitual, se ven transitoriamente disminuídas: el Sujeto está muy ocupado en el trabajo de "digerir "una muerte, hasta que no logre "asimilar" lo que de la vida del otro que ya no está, ha nutrido y por otra parte "evacuar" el resto inasimilable que cada relación también implica. Nos sirve esta comparación relativa con el proceso de "digestión", para insistir en este punto:
Una medicación que produzca el efecto de "saciedad", no reemplaza los actos y procesos que implican la alimentación de una persona, sería ingenuo confundir la "sensación"con la realización de un trabajo vital que si no se efectúa, tiene consecuencias.
Siguiendo el paralelo: la persona no siente que tiene hambre, sin embargo, no se ha alimentado. Piense en las consecuencias de tener a un paciente "satisfecho"con medicación que le altere la percepción de lo que le falta: alimento, agua, sueño, descanso. Cuánto tiempo va a resistir "engañando" el estómago?, "ahorrándose" el descanso? Los efectos del simulacro se harán sentir primero como "efectos indeseables"de la medicación, luego complicando todo el organismo y el funcionamiento psíquico de la persona. No hay responsabilidad profesional en esta situación iatrogénica?.
El resultado final de la elaboración de un duelo es la inscripción simbólica de la falta que pone una barrera al dolor, éste queda acotado y sujetado a determinadas palabras, lugares, objetos, imágenes, es decir: la satisfacción y el sufrimiento que se jugaron en torno a una relación ( y siempre hay una de cal y otra de arena), se han resignificado gracias al trabajo realizado en el tiempo de duelo, las marcas de la ausencia quedarán en el discurso: en lo que dice, hace, quiere, sueña, recuerda y olvida esa persona que ha pasado por la pérdida sin retaceos.
La capacidad misma de creación artística o intelectual está relacionada al procesamiento del sufrimiento, de allí se genera la idea de que todo genio ha sido un torturado en su vida real, síntesis simplista que toma ese fragmento de verdad que es el destino de sublimar las pulsiones que no se reprimen, pero tampoco tienen la posibilidad de satisfacerse directamente.(La publicidad de uno de los más recetados neurolépticos mostraba un cuadro del famoso pintor expresionista con la leyenda: "Si Van Gogh hubiera conocido esta medicación no habría pintado estos cuadros")
Es a nivel de la producción simbólica, en sentido amplio, es decir de lo que puede ser hablado, pensado, imaginado, donde retornan los restos de un duelo, por eso la cultura está construída fundamentalmente sobre los cimientos del dolor y la muerte. No son los hechos desgraciados los que producen las obras, sino lo que con ellos, han podido hacer los sujetos que los padecieron.
La hipótesis fuerte del Psicoanálisis respecto a la imposibilidad de llevar a cabo un trabajo de duelo ineludible, es que en esos casos la pérdida que no se puede inscribir en lo simbólico, intenta inscribirse en lo Real: en el cuerpo. Lo que se produce, se produce no con la palabra y su trama de metáforas, sino con los órganos y sus tejidos celulares, las marcas no hieren el discurso, sino la carne.
Textos recomendados:
- Winnicott, D., "Consejos a los padres", en La familia y la formación del individuo
- Gherovici, P.,"El discreto encanto del Prozac. Vacilaciones de la responsabilidad subjetiva en los EEUU hoy", en Psicoanálisis y el Hospital No. 16. Noviembre 1999
- Copjec, Joan, Supposing the subject. N. York
- Pujó, M., "El santo remedio", Psicoanálisis y Hospital No. 1. Invierno 1992
Julio 2000