IATROGENIA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Lic. Diana L. Braceras
I. ¿De qué se trata en un tratamiento médico? De hacer entrar al cuerpo en un cierto ordenamiento del que se ha apartado.
Si la cura transcurre sin inconvenientes, su buen funcionamiento no tiene que ver simplemente con "llevarse bien" con el paciente, "caerle simpático", "ser querido o admirado", aunque algo de esto se dé por añadidura. La relación médico-paciente, que el psicoanálisis conceptualiza como transferencia, se funda en la adjudicación de un saber y la inclusión del médico en la cura, produciendo efectos a nivel del sujeto y del cuerpo, a favor de la vida y con el menor sufrimiento posible. La transferencia positiva, como en un análisis, opera como motor para la cura.
Si la relación se obstaculiza, esto afecta siempre al tratamiento y causa malestar tanto al paciente como al médico: las indicaciones no se cumplen, el paciente se descompensa, abandona el trabajo de curarse, se queja, "hace líos", contagia su nerviosismo e insatisfacción a otros pacientes por ejemplo en la sala de espera o de internación. Inmediatamente aparece la sospecha sobre la idoneidad profesional, la intolerancia o la inocuidad de los medicamentos. La transferencia negativa puede imposibilitar el camino de la cura.
Escuchemos formas frecuentes en que se expresan pacientes en esta situación:
— "Total, a ellos no les importa, si es a una a quien le duele".
— "Me quiero ir a mi casa y no me dejan, es por puro capricho".
— "Me hicieron una carnicería, a los cirujanos les gusta cortar".
— "Aquí dejás de ser persona, te tratan como a una cosa, hablan entre ellos como si uno no existiera".
— "No sé qué me hicieron, ni qué me sacaron, no lo vi más al médico, los chicos dicen que me fue bien". (los chicos, son los médicos residentes).
— "¿Por qué no dan la cara? Me dijeron que me operaban enseguida, hace cuatro días que estoy y no me hacen nada".
— "¿Por qué se llevaron mis documentos? ¿Me los van a devolver?".
— "Me mandaron al cura, ¿quieren que me dé un síncope encima?".
¿Qué tienen en común estas expresiones? La suposición del sadismo en el Otro: "El Otro me goza".
De una suposición de saber se ha pasado a una suposición de goce.
¿El médico es sádico?
¿Canaliza la vocación de cirujano las tendencias sádicas?
¿Ser sádico es malo?
Hay que escuchar en el "lugar común", como en los dichos populares, de qué se habla. Estas preguntas se escuchan cotidianamente en todos los Servicios Hospitalarios; muchas veces nos llegan como respuestas:
— "Quieren que me muera, así no causo más molestias, ya no saben qué hacer conmigo".
— "Quieren dejarme sin un peso, lo único que les importa es la guita".
— "Se creen Dios... les interesa la fama".
— "Nos usan de conejitos de Indias".
— "Quieren órganos para transplantes".
¿Qué es esto? Son respuestas a una pregunta crucial: ¿Qué quiere el Otro de mí? Tener alguna idea acerca del deseo del Otro es perentorio, a costa de cualquier contenido. Parece ser preferible estar convencido que el Otro me quiere matar, me quiere robar, antes que mantenerse en esta incertidumbre.
Pero... ¿qué hubo entre aquel obstáculo en la cura y esta suposición de goce sádico? Hubo la Angustia.
II. La angustia delata el extravío de la condición de sujeto: el paciente ha devenido un objeto cautivo de la arbitrariedad caprichosa de un Otro investido de todo el poder, este lugar resulta propicio para instalar la figura del médico. Según la tramitación que reciba este afecto, puede virar tanto hacia la recuperación de la relación terapéutica como hacia la producción de iatrogenia.
La angustia puede ser dosificada, instrumentalizada y derivar en la posibilidad de un acto coherente con la preservación de la vida reinstalando al paciente en su calidad de sujeto deseante (por ejemplo, decidir operarse o no operarse un tumor, puede resultar todo un acto). También la angustia puede desencadenar acciones impensadas contrarias a todo intento de curación y aun precipitar un desenlace fatal que hubiera sido evitable (por ejemplo, decidir operarse o no operarse un tumor, puede significar un suicidio).
La invasión de la angustia en el escenario de un tratamiento médico admite un fácil deslizamiento hacia una posición perversa, campo del sado-masoquismo que no necesariamente es privativo de un diagnóstico de estructura subjetiva.
En la situación clínica que aquí recorto hay un tercer elemento que pongo en relación como "facilitador" en la consolidación de esta transferencia devastadora: es el Dolor.
En la angustia, en la posición masoquista y en la vivencia de dolor extremo, subjetivamente aparece:
- Detención del deseo
- Indefensión
- Impotencia radical
- Desconocimiento de sí
- Sensación de quedar sin recursos
- Indiscriminación del lugar que se ocupa como sujeto o como objeto
Desde el lado del "partenaire" -paciente-, desposeído de todo cuanto lo representa como sujeto ¿cómo aparece el Otro de la angustia, del masoquismo, del dolor?
Como un Amo absoluto que lo tiene a su merced, pura voluntad de goce: voluntad de Dios. La relación es de sometimiento: orden-obediencia. El deseo del Otro es Ley.
Por razones de estructura, en esta posición de alienación a un puro desecho, se cae preso de la Voz.
— "No soportaba más el dolor, la morfina no me hacía más que un jarabe para la tos, llamé al médico y me dijo: venga a verme. Estoy esperando que abran el Servicio desde las tres de la mañana".
El deseo del Otro aparece ubicado en el lugar de la ley, lo que el Otro quiere, él va a ejecutarlo, obediencia ciega al amo, Dios: "que se haga la luz... y la luz se hizo."
Cuanto más grave es la patología orgánica que se trate, a mayor confrontación con la muerte y su voz: el Dolor, se facilita la conformación de una suerte de "pacto sado-masoquista" en la relación médico paciente. Será en última instancia la posición del médico frente a la tentación de encarnar efectivamente esa suposición de omnipotencia y sadismo, lo que decide que se instale o no esta situación en su praxis.
La posición del médico como instrumento de la Voluntad del Otro, llámese Dios, Ciencia o Protocolo de Investigación, delata una versión del Padre todopoderoso no sujeto a ninguna Ley, cuyos mandamientos comandan a la "víctima" cual cordero sacrificial. El médico allí, juega el papel de agente al servicio de un orden opresor impiadoso. Sostener esta relación como paciente o como médico, ambos en posición de objeto, es un "sacrificio"; la medicina así entendida, un "apostolado".
Nada se pierde, las vidas se transforman en cifras... "del empleo de todos los sujetos" (*) y engrosan las estadísticas y protocolos para el avance ilimitado e impersonal de la Ciencia.
Develar la estructura de esta práctica médica hace posible pensar las pequeñas historias particulares, con sus pequeñas víctimas y sus pequeños dioses. Desmontar las condiciones de la escena que conforman esta "realidad", permite discriminar lo que es del orden de lo necesario, de lo posible, de lo accidental y de lo inevitable, de aquello que implica modalidades gozantes sádicas o masoquistas.
III. Este material convoca a preguntarse por el lugar y la posición desde dónde intervenir en un equipo médico, con sus ideales particulares, demandas y avatares de la relación terapéutica.
Los aportes del campo "psi"con todos sus matices y relatividades, aparecen según posiciones bien diferenciadas: una de identificación y sostén al "Orden Médico", de acuerdo a la modalidad en que se ejerza por lo cual, por ejemplo, la función de un psicólogo en un Servicio de Oncología puede que no sea muy diferente a la de un buen camillero, que traslada cómoda y amablemente al paciente de la quimioterapia al quirófano, del postoperatorio a rayos; "ayudando" al paciente a aceptar la demanda médica, controlando los miedos y desestimando las fantasías que puedan entorpecer el acto médico, o cuestionarlo.
Hay otra posición bastante incómoda que es la de sostenerse en la extraterritorialidad de otro discurso no adaptativo: el del Psicoanálisis desde donde lidiamos con lo imposible, literalmente hasta la muerte... y en no pocos casos con la presencia siniestra del dolor, cuya especificidad y función desafía nuestras pocas certidumbres. Desde aquí, es posible abrir fronteras a la investigación y a la praxis médica, contribuyendo a la consideración de dimensiones subjetivas que intervienen ineludiblemente en el estado de enfermedad y las vicisitudes del tratamiento.
La posición propiamente médica, está en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo. Según Lacan se trataría de un desafío: el paciente "coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo". La responsabilidad de la medicina es responder desde la ética y en esta dirección, es donde no debe obviar, desconocer o desestimar, la dimensión subjetiva que posibilita y limita el goce del cuerpo del paciente.
Lo que se hace desde el lugar de médico o de paciente con la angustia que intrínsecamente afecta los avatares de tratamientos de enfermedades de alto riesgo, traduce la posición personal de cada uno respecto del Amo absoluto: la muerte. La estrategia de instalar o permitir una modalidad "sado-masoquista" como la descripta, implica la renegación de los propios límites.
Bibliografía
- Lacan, J. Seminario sobre la Angustia. Inédito. Traducción E. F. De Buenos Aires.
- Bembibre, Rivadero, Furman y otros. La angustia en la dirección de la cura.
- Leopold Von Sacher-Masoch. La venus de las pieles.
- Marqués de Sade. Los ciente veinte días de Sodoma.