OBSTÁCULOS SUBJETIVOS E IDEOLÓGICOS EN EL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

Lic. Diana L. Braceras


INTRODUCCION:

        Propongo la lectura de algunos de los obstáculos en la tarea interdisciplinaria para el abordaje de situaciones clínicas complejas, como las que deparan los tratamientos oncológicos y los cuidados paliativos.
        La exploración de los obstáculos facilita la aprehensión de los rasgos de la estructura que lo sustentan. Cuanto más sepamos de ellos, más claros surgirán los lineamientos para diseñar una estrategia que posibilite ubicarlos, franquearlos, o elaborarlos cuanto sea posible.

OBJETIVO:

Describir y explorar una serie de obstáculos en la tarea interdisciplinaria:

1.        Resistencias en el trabajo interdisciplinario.
2.        Funcionamiento indiferenciado.
3.        Idealización de los objetivos.
4.        Demanda masiva.

DESARROLLO:

1. Resistencias en el trabajo interdisciplinario.

        La reunión de un equipo de salud no garantiza un trabajo interdisciplinario. Puede contarse con buenos profesionales y con sus voluntades, lugar y tiempo para trabajar juntos y sin embargo, reproducir lo que a nivel escolar es mal denominado "trabajo grupal", consistente en que cada miembro recita su parte sin lograr articular en su discurso nada que no provenga de su propio saber referencial. En este caso el trabajo interdisciplinario es sólo un enunciado sin efectos en la práctica, frecuente escenario de alarde narcisista de sus integrantes de lo que ya saben y no están dispuestos a cuestionar.
        La condición suficiente entonces, no pasa por el lugar, el tiempo o los recursos, ni siquiera por la buena voluntad de los participantes, sino por una posición subjetiva que no es la de la completud narcisista y la omnipotencia. Sólo desde el reconocimiento de la propia falta se está en posición de hacer un trabajo que admita conmoverse con nuevas articulaciones y no persista en la inercia esclerosada de la reverberación de lo igual a sí mismo.
        El obstáculo no se sostiene necesariamente en la "mala fe" de las individualidades. Operan a nivel subjetivo resistencias de diversos tipos, que amparan al sujeto de la confrontación con la falta. Cuanto más consistente esta posición defensiva, hay menos permeabilidad a la modificación de conceptos, a la creación de nuevas estrategias y al reconocimiento de los límites y obstáculos de la propia concepción de la labor profesional.
        Una breve historia de monjes del Zen, cuenta:
"Nan-in, maestro japonés que vivió en la era Meijí (1868-1912), recibió a un profesor universitario que había acudido a informarse sobre el Zen. Nan-in sirvió té. Llenó la taza de su visitante y siguió vertiendo. El profesor se quedó mirando el líquido derramarse, hasta que no pudo contenerse:
        --- Está colmada. ¡Ya no cabe más!
        --- Como esta taza --dijo Nan-in--, está usted lleno de sus propias opiniones y especulaciones. ¿Cómo puedo mostrarle el Zen a menos que vacíe su taza antes?
        Es tarea del psicoanalista en un equipo que pretende trabajar interdisciplinariamente llevarlo a esa posición, a través de la puntuación de su discurso: la exposición de sus quiebres, de sus suturas, sus repeticiones, puntos de detención, transformación de las quejas en preguntas, de la impotencia en propuestas y el reconocimiento de los límites, reencauzando así el deseo involucrado en la elección de esta estrategia clínica.

2. Funcionamiento indiferenciado.
        Bajo el prejuicio que resguarda la igualdad de los elementos relacionados en una estructura, se evita la discriminación de lugares diferenciados. Discriminar actualmente conlleva una valoración negativa y sin embargo es la base del proceso de pensamiento racional y esencialmente científico.
        La discriminación en un equipo de trabajo en cuanto a funciones, instrumentos, objetivos, dispositivos específicos, métodos, capacidad para producir efectos deseables e indeseables, reconocimiento de límites y responsabilidades, exige un alto grado de rigurosidad teórica.
        La discriminación fundamental a tener en cuenta es que la demanda del paciente con una grave patología orgánica, es básicamente una demanda dirigida al médico. Si para dar una adecuada respuesta a esta demanda el profesional necesita el aporte de otras disciplinas, la estrategia de constituir un equipo interdisciplinario, es una alternativa válida. Pero no hay que confundir: el enfermo oncológico no es el que demanda un sociólogo, un filósofo o un psicoanalista. Tal como está estructurada culturalmente nuestra sociedad ante el sufrimiento físico, la demanda está dirigida al médico, si éste trabaja interdisciplinariamente no está eximido de la responsabilidad de la dirección de la asistencia que le compete. Habrá un tiempo de discusión, escucha y evaluación de los elementos que se pongan en juego con el aporte de saberes diversos, pero también habrá un tiempo de concluir y pasar al acto, que es privativo de la decisión médica en el caso singular.
        El trabajo interdisciplinario es una estrategia que actúa en la dirección de la ética: regulando el goce, es decir la satisfacción y el sufrimiento que ocasiona el ejercicio del poder entre los seres humanos, en tanto resultante no necesariamente de una voluntad maliciosa, sino por la estructura misma de la demanda que determina lugares asimétricos para los sujetos involucrados.
        Todo el sistema legal de las sociedades está afincado en esta necesidad de regular el goce, de allí la enunciación de derechos y deberes para normativizar las relaciones. Si tan difícil es su establecimiento y sostén, esto ya está advirtiendo que forma parte de la estructura del sujeto humano, la tendencia a violarlos.
        No se trata de que los miembros de un equipo interdisciplinario sean más éticos, sino que se comprometan a sostener ese dispositivo regulador, preservando el espacio propio de la medicina: la demanda del paciente y el goce de su cuerpo.
        Otra discriminación esencial es la de los campos teóricos de cada disciplina. En el campo de las disciplinas no médicas, la confusión es mayor: la sociología, la asistencia social, la psicología, el psicoanálisis, la antropología, la filosofía, aparecen para la visión médica en un alto grado de indiferenciación, por lo cual se conciben sustituibles sus funciones, abarcando ilusoriamente todo el campo "humanístico", cualquiera de ellas indistintamente.
        Es importante también diferenciar el nivel de la "opinión" al del "saber". Un profesional altamente formado y capacitado en un área del saber, puede verter opiniones sobre otro campo, que no siempre tienen la validez y el sustento epistemológico de un saber articulado en la disciplina de su incumbencia.
        El trabajo interdisciplinario implica la concurrencia de saberes distintos reconocidamente legitimados, para abordar temáticas complejas a un nivel de rigurosidad distinta que el exigible en el plano de la opinión, por mejor intencionada que ésta sea y aunque provenga de un profesional respetable en otros sectores del conocimiento.
        El conocimiento empírico, es decir no sustentado teóricamente puede ser otra fuente reconocible de recursos para el trabajo interdisciplinario. La transmisión de la experiencia de un ex-paciente, de un familiar, de un religioso o un voluntario y su capacidad de influencia, muchas veces constituye un aporte para la resolución de algún aspecto problemático no abordable profesionalmente. Hay casos singulares donde la estrategia de un equipo interdisciplinario debe incluirlos con un claro objetivo evaluable, no como un recurso para taponar falencias del equipo o cubrir aparentemente demandas que corresponden al accionar profesional, de las cuales evitan hacerse cargo.

3. Idealización de los objetivos.
        Así como la "discriminación" resulta hoy cristalizada en una significación de perjuicio y segregación, por lo cual se produce un deslizamiento hacia la indiferenciación y el borramiento de todas las diferencias, como si negarlas las resolviera, encontramos los "ideales" coagulados en una significación absolutamente positiva, guiando a la ética y ejerciendo como por derecho propio la violentación de imponerlos en toda circunstancia y para todos los sujetos, llevados a la categoría de universales.
        El sadismo, que consiste en tratar al otro como objeto y gozarlo cumpliendo aparentemente algún mandato, que bien puede ser del médico, es frecuente que se instale subrepticiamente al amparo de una "sobreprotección bienhechora", de parte del familiar a cargo, o la exigencia desde la moral del deber por parte del enfermo.
        No es función del equipo asistencial bucolizarle el medio ambiente familiar al paciente. Así como el médico suele reconocer que en muchos casos el estado del organismo del paciente no es ajeno a la responsabilidad del sujeto que gozó de él, lo descuidó o lo maltrató, tampoco a cierta altura de la vida se es inocente respecto a la familia que se supo concebir. Muchas veces son otras relaciones, no necesariamente consanguíneas las que pueden acompañar al enfermo, según su propio deseo.
        Los ideales sostenidos desde el equipo interdisciplinario, generalmente obturan la posibilidad de registrar la singularidad del caso, para tomar decisiones racionales no asentadas en parámetros de la propia vida privada, creencias y modelos culturales de sus miembros.
        Los ideales más frecuentemente universalizados y algunos supuestos insertos en la práctica médica son los siguientes:
        --- el hogar es el mejor lugar para el enfermo;
        --- la familia, el mejor sostén;
        --- la religión imprescindible;
        --- la incertidumbre se soporta mejor que una información desfavorable;
        --- la sonrisa significa que el hicimos "el bien";
        --- la muerte tiene que llegar "sin que se dé cuenta";
        --- la muerte es lo peor que le puede suceder;
        --- no hay que hablar de muerte, enfermedad, ni conflictos porque se deprime;
        --- no hay que informar "la verdad" porque se angustia;
        --- es mejor que no piense y no se preocupe por nada;
        --- que crea que se va a mejorar y tendrá tiempo para hacer lo que desea;
        --- la soledad siempre es mala;
        --- la familia es una aliada del equipo, tiene que decidir por el enfermo;
        --- lo más importante que le podemos brindar es el confort.

4. Demanda masiva.
        Con el mismo parámetro idealizado del paciente y de la familia, suele demandarse masivamente al médico y al equipo:
        --- que le dedique todo el tiempo a cada paciente;
        --- que le hable como un psicólogo-socio-antropo-filósofo;
        --- que siempre sepa "la verdad" de lo que va a suceder con el paciente y lo que es mejor;
        --- que provea a todas las necesidades del enfermo y su familia.
        Es decir, se demanda a una "madraza" contenedora y nutriente, incondicional y completa, sin fallas, develadora de todos los misterios, poseedora de "la verdad", que exima al paciente y a la familia de sus responsabilidades, solucionando los conflictos que ambos arrastran de toda la vida. Sin otro deseo en su vida que el de asistirlo full-time y desinteresadamente.
        Sólo se puede demandar lo absoluto a un ser que se supone sin falla. Gozar de esta posición es el privilegio de ubicarse en un lugar de excepción en el género humano, que tiene su costo.

CONCLUSIONES

        La convocatoria a la interlocución de diversos discursos, que implica el trabajo interdisciplinario es fecunda en tanto promueva una posición subjetiva de descompletamiento del saber instituido desde cada parcela disciplinaria.
        La medicina no puede dar respuesta a todo. El todo es una ilusión compensatoria de la incompletud humana. Tampoco desde un abordaje interdisciplinario se puede pretender la totalidad, pero sí una circulación por distintos discursos que atañen a lo humano, evita la consolidación del lugar hegemónico de un Amo de la vida y de la muerte, que inhibe toda posición deseante, real motor de la vida, tanto del asistido como del asistente.
        La discusión teórica, clínica y ética al abordar cuestiones inherentes a la medicina y su práctica evitan la masificación de conductas y técnicas que tienden a borrar la singularidad del sufrimiento humano.
        El malestar generado en la práctica médica por el extravío de las coordenadas que deben guiar sus actos, requiere ser procesado con toda la potencia de los discursos que abordan las distintas problemáticas del sujeto humano, sin reduccionismos y complacencias.
        La estrategia interdisciplinaria preservará así fundamentalmente, el espacio propio que la medicina sostenida en su vocación no debe ceder: el valor de goce de la vida que singularice a cada paciente hasta la muerte.

BIBLIOGRAFÍA

- "Una taza de té" en Carne Zen Huesos Zen (101 Historias Zen). Compiladas POR NYOGEN SENZAKI Y PAUL REPS. Ed. Troquel. 1994. pág 19.

- MICHEL FARIÑA, Juan Jorge. Ética un horizonte en quiebra. Buenos Aires, Eudeba, 1999.

- YOSPE, Jaime, IZAGUIRRE, Guillermo y colaboradores. Salud Mental y Psicoanálisis, Bs.As., Eudeba, 1999.

- ZIZEK, Slavoj. El sublime objeto de la ideología. España, Siglo XXI, 1992.